IRM ÎN PATOLOGIA ABDOMINO-PELVINĂ

Rolul rezonantei magnetice în investigarea imagistică a abdomenului a crescut considerabil în ultima perioadă. Avantajele majore ale IRM față de CT sunt date de caracterizarea mult mai bună a leziunilor focale intraparenchimatoase și de lipsa iradierii (importantă în special pentru persoanele tinere, pentru femeile însărcinate și pentru persoanele ce necesită investigații imagistice seriate – monitorizarea bolii, în special în patologia oncologică).

IRM funcțional, prin secvențele DWI (Diffusion Weighted Imaging) și DCE (Dynamic Contrast Enhanced), permite detectarea tumorilor cu volum mic și a recurențelor timpurii, care nu prezintă modificări morfologice detectabile pe secvențele convenționale.

DWI (Diffusion Weighted Imaging) – tehnică funcțională recentă IRM, care oferă informații despre celularitatea țesuturilor și despre integritatea membranelor celulare, joacă azi un rol din ce în ce mai important în imagistica oncologică. DWI investighează difuzia apei la nivel celular, oferind informații funcţionale esențiale despre țesuturi. DWI caracterizează leziunile infracentimetrice și modificările intraparenchimatoase, înainte ca acestea să fie vizibile în secvenţele convenţionale (morfologice).

DWI oferă evaluări calitative şi cantitative – coeficientul aparent de difuzie (ADC) – utile în diagnosticul diferenţial al leziunilor intraparenchimatoase. În comparație cu un chist, o tumoră va prezenta pe imaginile DWI o restricție de difuzie mai mare, deoarece membranele intacte ale celulelor tumorale împiedică mișcarea liberă a moleculelor de apă. Pe harțile ADC, tumorile prezintă valori scăzute ale coeficientului și se evidențiază ca arii de intensitate mai scăzută a semnalului comparativ cu țesuturile normale.Valorile cantitative ale ADC pot ajuta la caracterizarea leziunilor și au aplicații în evaluarea răspunsului la terapie. Hărțile ADC și imaginile DWI trebuie interpretate întotdeuna în corelație cu imaginile anatomice IRM convenționale. Fuziunea dintre imaginile DWI si T2-WI este capabilă să caracterizeze atât tumorile maligne cât și relațiile anatomice de vecinătate.

DCE (Dynamic Contrast Enhanced) implică achiziția de imagini secvențiale în timpul trecerii agentului de contrast prin țesuturile de interes. Intensitatea captării agentului de contrast este corelată cu densitatea vasculară din țesut, în timp ce rata și wash-out-ul agentului de contrast este corelată cu factori angiogenici precum densitatea capilară și factorul de creștere vasculară endotelială. Oferind informații despre perfuzia tumorală și permeabilitatea capilară, DCE are capacitatea de a caracteriza noninvaziv vascularizația țesutului tumoral, inclusiv răspunsul la terapia antiangiogenică.

IRM hepatic

IRM evidențiază leziuni hepatice pe care CT sau ecografia nu le depistează, iar caracterizarea leziunilor este net superioară prin rezonanță magnetică. Aceste avantaje, la care se adauga lipsa iradierii, fac din IRM tehnica de elecție pentru evaluarea imagistică a patologiei hepatice.

Protocolul de achiziție IRM se poate completa cu angiografia RM arterială și venosă abdominală, cu sau fără substanță de contrast, pentru identificarea unor leziuni stenozante, tromboze, ocluzii, malformații vasculare sau a unor semne de invazie vasculară tumorală.

Aplicatiile IRM în patologia hepatică:

depistează și caracterizează leziunile focale solide intrahepatice:leziuni primare (hiperplazia focală nodulară, adenom, hepatocarcinom, colangiocarcinom intrahepatic etc.) și leziuni secundare (metastaze cu diferite puncte de plecare);
este utilă în evaluarea ficatului cirotic (aprecieri morfologice asupra ficatului);
diferențiază nodulii regenerativi hepatici de nodulii displazici;
caracterizează, în patologia hepatică difuză, steatoza hepatică, hemosideroza și hemocromatoza;
diferențiază leziunile chistice hepatice: chiste simple, abcese, hamartoame biliare, determinări secundare chistice;
caracterizează leziuni hepatice vasculare: șunturi arterio-venoase, sindrom Budd Chiari, patologia venei porte.

IRM în patologia pancreatico-biliară.

În patologia tumorală pancreatică, IRM aduce informații suplimentare în diagnosticul diferențial pancreatită cronică pseudotumorală vs neoplasm pancreatic (tumori mucinoase papilare intraductale, adenocarcinoame pancreatice). IRM este utilă pentru monitorizarea pacienților tratați pentru neoplasme pancreatice și pentru detecția precoce a recidivei tumorale, a extensiei locoregionale sau la distanță.

IRM are aplicații în patologia malformativă a pancreasului și a căilor biliare hepatice și extrahepatice și în patologia inflamatorie de tip colangitic. În cazul obstrucțiilor biliare, IRM este ulit pentru determinarea naturii obstacolului, a localizării și a aspectului arborelui biliar în aval și amonte de obstacol.

Secvența colangiopancreatografie IRM (MRCP)

Unul dintre beneficiile majore al IRM în explorarea imagistică abdominală este evaluarea patologiei biliare. ColangioRM este tehnica neinvazivă de elecție în explorarea arborelui biliar (intra- și extrahepatic) și a ductului pancreatic. Este superior CT în evaluarea neoplasmelor pancreatice chistice, deoarece evidențiază prezența/absența comunicării cu ductul pancreatic principal și este utilă în alegerea tratamentului specific fiecărui tip de tumoră în parte.

Rezultatele obținute sunt comparabile cu ERCP (tehnică invazivă cu rezoluție spațială înaltă). Avantajele colangioRM față de ERCP sunt reprezentate de lipsa manipularii endoscopice, de lipsa iradierii, de faptul că nu necesită administrare de substanță de contrast și de lipsa complicațiilor iatrogene (5% post ERCP, cea mai frecventă fiind pancreatita).

IRM în patologia suprarenală

Informatiile aduse de IRM sunt superioare celor obținute prin tomografia computerizată. Rezonanța magnetică diferențiază mai ușor decât CT leziunile benigne suprarenaliene (adenom) de cele maligne primare sau secundare. IRM depistează grăsimea intralezională, tipică pentru adenom, prin folosirea secvențelor în ponderație T1 (in phase/out of phase). De multe ori nu mai este nevoie de administrarea substanței de contrast i.v..

IRM în patologia renală

Este o metodă neinvazivă de vizualizare a întregului aparat excretor (rinichi, uretere, vezică urinară). Atât IRM cât și CT pot caracteriza corespunzător patologia tumorală și infecțioasă renală. Odată cu introducerea urografiei RM se poate evalua și patologia sistemului excretor renal. CT este superioară IRM în depistarea litiazei renale și ureterale. Rezonanța magnetică este utilă în caracterizarea unor leziuni cu caracter incert la CT- leziuni mici (sub 1 cm) a căror iodofilie este dificil de apreciat tomografic și în diferențierea unui chist complicat (hemoragic, infecțios) de o leziune solidă renală. IRM permite o analiză morfologică și funcțională net superioară urografiei convenționale;

IRM în patologia prostatei

Prostata prezintă de multe ori la vârstnici un aspect heterogen al glandei centrale (datorită hiperplaziei benigne și/sau modificărilor inflamatorii) care face dificilă detecția precoce a leziunilor maligne prin examinarea ecografică. IRM aduce informații suplimentare ecografiei prin capacitatea excelentă de vizualizare a arhitecturii zonale prostatice și a leziunilor de mici dimensiuni.

Protocoale IRM de prostată multiparametrice permit evaluarea:

morfologiei (imagini T2 ponderate),
perfuziei lezionale (IRM cu contrast dinamic),
densității tisulare (difuzia RM cu evaluarea hărții ADC),
metabolismului (spectroscopia RM).

IRM permite caracterizarea de finețe a leziunilor prostatice conform unei scale de gradare de la benign la malign, cu impact în decizia terapeutică (monitorizare, radioterapie, intervenție chirurgicală).

IRM este metoda imagistică cu cea mai mare sensibilitate în evaluarea extensiei locale a tumorii (informație necesară pentru planning-ul terapeutic).

IRM permite localizarea leziunilor suspecte și ghidarea biopsiei în arii mai dificil de abordat pe cale intrarectală (cancere inferioare, cancere ventrale).

IRM testicular permite caracterizarea suplimentară a leziunilor testiculare și scrotale decelate în examinarea ecografică și evaluarea tumorilor testiculare și a gradului de diseminare locală sau la distanță în momentul diagnosticului, cu impact în alegerea tratamentului oncologic adecvat pentru pacient.Este utilă în monitorizarea posttratament a tumorilor testiculare și permite detectarea precoce a recidivelor tumorale.

Entero – RMN

Este o tehnică /alternativă neiradiantă de monitorizare a pacienților cu boli inflamatorii intestinale, în perioadele intercritice.

Indicația majoră a acestei metode este evaluarea bolii Crohn: activitatea bolii, numărul de anse intestinale implicate în procesul inflamator, lungimea procesului inflamator, fistule, abcese și adenopatii.

Este utilă în detectarea altor patologii precum: diverticulul Meckel, tumori stromale gastrointestinale, limfom intestinal, tumori neuroendocrine ale tractului gastrointestinal, adenocarcinom primar al intestinului subțire, anomalii de rotație și fixație ale tractului gastrointestinal, invaginație și polipi ai intestinului subțire.

Entero-RMN permite vizualizarea originii unei hemoragii sau a implicării osoase care poate fi asociată cu anumite boli inflamatorii intestinale.

IRM rectal

IRM rectal este superioară ecografiei endorectale prin faptul că permite vizualizarea atât a peretelui intestinal, cât și a structurilor anatomice pelvine de vecinătate.

Avantajele IRM în patologia oncologică rectală:

– permite stadializarea* tumorilor rectale, fiind modalitatea imagistică cu cel mai înalt constrast pentru țesuturile moi.

– are capacitatea de a evalua atât extinderea tumorii (relațiile topografice ale tumorii cu fascia mezorectală) cât și profunzimea invaziei în țesuturile învecinate.

– oferă informații importante pentru planificarea strategiei terapeutice corecte.

– ajută la identificarea pacienților oncologici care prezintă risc înalt de rezecție incompletă, pentru care radiochimioterapia preoperativă este necesară.

Rolul IRM în patologia tumorală rectală:

– în stadializarea tumorilor;

– în decizia de excizie mesorectală totală;

– în planificarea strategiei terapeutice, mai ales (în cazul cazurilor aflate) în stadiile avansate.

*Cea mai importantă structură anatomică folosită în/de sistemul de stadializare este lamina muscularia propria. În timp ce carcinoamele rectale T1 sunt limitate la mucoasă și submucoasă, cele aflate în stadiul T2 invadează “muscularis propria”. Cancerul în stadiul T 3 se extinde dincolo de “lamina muscularia propria”.

Cristina MAIER
MEDINST Diagnostic
Româno-German