Incontinența urinară

Autori:

Dr. Cornel Petre-Ciudin,

medic primar medicină de familie,  atestat și formator în îngrijiri paliative

cornelciudin@yahoo.com

0745.639.930

Incontinenţa urinară (i.u.) este definită ca fiind pierderea involuntară de urină, parţială sau totală, continuă sau sporadică, la efort sau la repaus ori manifestată prin senzaţie imperioasă de micţiune, care se consumă înainte ca pacientul să ajungă la toaletă. Poate apărea la orice vârstă dar este mai frecventă la persoanele vârstnice şi la femei. Afectează 1 din 5 adulţi, frecvenţa crescând la 1 din 3 în rândul persoanelor vârstnice.

Deși i.u. este frecventă, tratabilă și frecvent vindecabilă, aceasta este deseori nediagnosticată și netratată, afectând semnificativ calitatea vieții, din cauza jenei, a fricii de a ieși din casă, a izolării sociale în special la vârstnici, a costurilor produselor de îngrijire. I.u. este o cauză majoră de spitalizare și instituționalizare pe termen lung (alături de demențe și imobilizare) nu atât în speranța unei vindecări, cât de a elimina din familie o situație dezagreabilă și de a evita costurile mari de îngrijire, ce nu pot fi ignorate.

Cauze și tipuri. Identificarea paternului clinic este utilă dar duce la suprapuneri, iar tratamentul este același.

1. i.u. tranzitorie, este mult mai probabilă când au trecut mai puțin de șase săptămâni de la debut și se rezolvă spontan, când boala de bazăeste tratată. Pentru reamintirea cauzelor acestui tip de i.u., în practica clinică se poate folosi formula mnemotehnica DIAPPERS: D – delir, I – infecție urinara, A – atrofia tractului genitourinar, P – farmaceutice (ex. diuretice, cafeina, alcool, alfa 1 blocante, benzodiazepine, hipnotice, tranchilizante, antidepresive, laxative), P – patologie psihiatrică (ex. demente), E – tulburări endocrine (ex. hiperglicemie, D.Z., diabet insipid, hiperparatiroidism, hipecalcemie), R – restricționarea mobilității (ex.atac vascular cerebral, tulburări de mobilitate, artrite, tulburări de vedere), S – scaun impactat (fecalom);
2. i.u. din cauza necesitații imperioase de a urină, cea mai frecventă cauză la persoanele vârstnice. Reprezintă nevoia bruscă și intensă de a urina ce nu poate fi inhibată și este urmată de pierderea incontrolabilă de urină. Frecvent nu are o cauză clară. Poate fi cauzată de asocierea dintre hiperactivitatea mușchilor vezicii urinare cu scăderea capacității de contracție a acestora.

Mai este întâlnită în tumori intrinseci interesând în special trigonul și colul vezical, modificări inflamatorii post-radioterapie, chimioterapia cu ciclofosfamidă, infecții bacteriene, tulburări neurologice din insuficiența cerebrovasculară (scleroză multiplă, demență vasculară, encefalite și meningoencefalite, sindrom de neuron motor) sau neuropsihice (neurastenie, isterie).

1. i.u. de preaplin, reprezintă sub 5 % din cazurile de i.u. la femei și de 30-50 % dintre cazurile de i.u. la bărbați și vârstnici, din cauza prevalenței bolilor prostatei. Este cauzată de obstrucția fluxului urinar sau prin afectarea contractilității detrusorului. Constipația poate determina i.u. de preaplin dacă materiile fecale umplu rectul încât vor comprima colul vezical și uretra. Anticolinergicele (antihistamine, benztropine, antidepresive) ca și opioidele (morfina, oxicodona, codeina s.a.), pot afecta contracțiile vezicii urinare și pot determina i.u.de preaplin ca și leziunile nervoase care conduc la paralizia vezicii urinare (vezica neurogenă);
2. i.u. de efort sau de stres se caracterizează prin pierderea involuntară de urină în situații de efort fizic sau ca urmare a efortului de strănut, tuse, râs, alergare, ridicat de mari greutăți sau schimbarea poziției din clino în ortostatism, când crește brusc presiunea intra abdominală. Este legată de creșterea mobilității uretrale și/sau funcționarea deficitară a sfincterului intrinsec (poate apărea și la femei pospartum sau după unele intervenții chirurgicale cum sunt cele pe prostată la bărbați). Obezitatea poate cauza sau agrava incontinența de stres. Unele persoane cu i.u. de stres severă, prezintă pierderi urinare aproape constante, denumite uneori incontinență totală.
3. i.u. mixta apare când sunt prezente simultan două sau mai multe cauze enumerate mai sus, cel mai frecvent, i.u. din cauza necesității imperioase de a urina în combinație cu o altă cauză. Este foarte frecventă și poate apărea la aproximativ la 50 % dintre pacienții cu i.u. De exemplu, copiii pot avea incontinență determinată atât de leziuni nervoase cât și de factori psihologici. La bărbați pot apărea i.u. de preaplin din cauza hipertrofiei de prostată și incontinența imperioasă din cauza unui accident vascular cerebral, iar la femeile vârstnice, poate apărea acest tip de incontinență mixtă prin asocierea i.u. imperioase cu incontinența de stres;
4. i.u funcțională reprezintă incapacitatea sau refuzul de a merge la toaletă, din cauza unor factori fizici, cognitivi, psihici sau de mediu (de exemplu un pacient, în special instituționalizat și imobilizat fizic sau cu depresie severă);
5. vezica urinară hiperactivă se referă la necesitatea frecventă și urgentă de a urina fără incontinență urinară;
6. factori de risc. La femei, înaintarea în vârstă, nașterile (pe filiera pelvi-genitală, vârsta la naștere, greutatea fătului), unele medicamente, diabetul zaharat, obezitatea, iritația vezicii urinare, tulburări neurologice ca boala Parkinson, scleroza multiplă, contraceptivele orale sau tratamentul hormonal, histerectomia, menopauza, prolapsul de organe pelvine.

La bărbat, hipertrofia benignă de prostată, prostatectomia, aceleași afecțiuni neurologice și metabolice menționate mai sus.

Diagnostic. Evaluarea inițială a pacientului include istoricul medical general și întrebări specifice legate de simptome de tract urinar, funcția colonică și sexuală și prolapsul de organe pelvine. Elementele de baza ale istoricului de tract urinar inferior includ durata, frecvența și severitatea pierderii de urină, factorii precipitanți și simptomele asociate. Trebuie evaluate medicamentele pe care le ia pacientul pentru a identifica interacțiunile medicamentoase și efectele secundare, consumul de alcool, cafeină. Trebuie evaluat gradul în care i.u. afectează viața pacientului, fapt realizat prin întrebări directe sau folosind diverse chestionare (ca de exemplu Urogenital Distress Inventory Short Form si Incontinence Impact Questionaire Short Form). De asemenea poate fi util un jurnal al micțiunilor în care pacientul este sfătuit să noteze simptomele pe care le prezintă și informații despre frecvența și circumstanțele episoadelor de incontinență.

Simptome. 1. nevoia imperioasă de a urina, primul simptom al contracțiilor vezicale necontrolate; 2. pierderea de urină la efortul de tuse, la strănut sau alte eforturi fizice precum coborâtul scărilor, alergat; 3. picurarea post urinară este un simptom al incontinentei de preaplin, simptom care se accentuează la schimbarea poziției corpului sau la manevra Valsalva; 4. disconfortul abdominal, care apare la pacienții cu incontinență de preaplin din cauza distensiei vezicii urinare, în special dacă retentia urinară a debutat recent; 5. semne de gravitate care includ hematuria macroscopică, persistența, durerea pelvină constantă sau care se agravează și debutul brusc. Aceste simptome impun trimiterea de urgență la urologie, pentru intervenții specifice.

Examenul fizic trebuie să includă și evaluarea statusului cognitiv și funcțional pe lângă examinarea neurologică, abdominală și pelvină. La femei este necesar examenul ginecologic și tuseul rectal, iar la bărbați, trebuie să se includă obligatoriu examenul prostatei și tuseul rectal.

1. la toate pacientele cu i.u., se efectuează testul la tuse,
2. se evaluează statusul mintal,
3. se evaluează funcția reflexă, motorie sau senzorială,
4. distensia abdominală sau o vezica urinară palpabilă, este sugestivă pentru i.u. asociată cu i.u de preaplin,
5. vaginita atrofică indică posibilitatea unei incontinențe din cauza vezicii iritabile responsive la extrogeni,
6. prolapsul organelor pelviene, asociată frecvent cu incontinență de efort,
7. hipertrofia și tumorile de prostată sugerează i.u de preaplin prin obstrucția fluxului urinar,
8. fecalomul, care și el sugerează i.u. de preaplin prin obstrucție uretrală.

Examene de laborator. Testele efectuate de rutina sunt: sumarul de urină și urocultură; măsurarea nivelurilor electrolitilor, glucozei, ureei, creatininei serice; volumul rezidual postgolire (determinat prin cateterism sau ultrasonografie). Volumul rezidual postgolire plus volumul eliminat, estimează capacitatea totală a vezicii urinare și ajută la evaluarea propioceptorilor vezicali.

Testarea urodinamică este indicată atunci când examinarea și testele de mai sus nu pun diagnosticul și include:  l  cistometria care se face pentru a confirma incontinența cu senzația imperativă de a urina și pentru a determina dacă etiologia este contracția inadecvatăa detrusorului; l testarea ratei fluxului urinar se face pentru a confirma sau exclude obstrucția colului vezical la bărbați (cauzată de obicei de o boală prostatică); l cistometrografia care poate evalua funcția sfincteriană, se face dacă toate celelalte evaluări nu au arătat cauza incontinenței. În anumite centre dotate cu echipament specializat, se pot corela contracția vezicii urinare cu competența colului vezical și sinergia detrusor-sfincter.

Alte teste specializate includ video-cistouretrografia, teste videourodinamice, ecografia, R.M.N.

Tratament. Se tratează cauzele specifice iar medicamentele care pot determina sau agrava incontinența, sunt stopate sau schema de administrare este modificată.

Măsurile generale care sunt de mare ajutor indiferent de tipul sau cauza incontinenței: l modificarea aportului de lichide. Acesta trebuie limitat în anumite momente (înainte de culcate sau de a ieși afară), se vor evita lichidele care irită vezica. Se vor ingera 1500-2000 ml. pe zi; l antrenamentul vezicii urinare care implică de obicei goliri la anumite momente (la fiecare 2-3 ore), pacientul fiind treaz. Educarea vezicii reprezintă tratamentul de elecție pentru i.u. de urgență și implică încurajarea pacientului de a amâna cât mai mult posibil, momentul ; l exerciții pentru musculatura pelvina (Kegel) ameliorează simptomele i.u. de urgență și pot necesita până la șase luni de antrenament.

Terapie farmacologică. Anticolinergice (antimuscarinice), oxybutinina orală 2,5-5 mg. de 2-4 ori pe zi, tolterodina 1-2 mg. de 2ori pe zi, darifenacin 7,5-15 mg. pe zi solifenacin 5-10 mg. pe zi sau trospium 20mg. de 2 ori pe zi, scobutil (hioscinscopolamina) 10 mg. x3 pe zi oral.

Antidepresive cu efect antimuscarinic, anticolinergic: imipramina (feniramin) 25-50 mg. x 1 pe zi, amitriptilina 25-50 mg. seara mai ales la pacienții cu insomnii;

Altele în cazul intoleranței la antimuscarinice / anticolinergice: flevoxate 200-400mg. x 3/zi oral, efect musculotrop, terbutalina 5 mg. p.o. simpatomimetic, AINS – flubriprofen, 50-100mg. x2 /zi p.o., naproxen 250-500 mg. x3 / zi p.o. i.r., fenazopiridina 100-200 mg. x 2 /zi (analgezic topic).

Se află în curs de evaluare introducerea a like- hormonilor HAD, desmopresin, spray intranazal.

Intervenție chirurgicală: colposupresie retropubiană sau proceduri de dislocare suburetrală.

Complicații:

l ureterohidronefroza în cazul i.u. prin preaplin secundară unei retenții cronice de urină complicată mai departe cu insuficiența renală cronică reversibilă sau nereversibilă dacă s-a întârziat deblocarea la timp a obstrucției urinare; l iritații cauzate de cateterul vezical; l iritația tegumentelor in cazul fistulelor uro-tegumentare, vaginale, rectale; l decubitus și agravarea leziunilor preexistente în special la bolnavii imobilizați la pat; l tulburări neuro-psihice, anxietate, depresie, insomnii; l  tulburări ale activității sexuale consecințe ale polakiuriei, nocturiei și depresiei secundare.       (Bibliografia se află la autor)