Rolul RMN în evaluarea răspunsului metastazelor hepatice colorectale dincolo de RECIST

Evaluarea imagistică a răspunsului terapeutic leagă direct radiologia de decizia oncologică. Continuarea sau schimbarea tratamentului sistemic, indicația unei intervenții locale și evaluarea resectabilității se bazează frecvent pe evoluția imagistică a bolii. RECIST 1.1 oferă un limbaj standardizat și reproductibil pentru cuantificarea răspunsului tumoral. În metastazele hepatice colorectale, însă, modificarea unui diametru nu descrie întotdeauna complet efectul biologic al tratamentului.

RECIST 1.1 definește răspunsul parțial prin reducerea cu cel puțin 30% a sumei diametrelor leziunilor țintă față de examinarea inițială. Progresia presupune o creștere de cel puțin 20% față de cea mai mică sumă înregistrată, asociată cu o creștere absolută de minimum 5 mm, progresia neechivocă a bolii non-țintă sau apariția unor leziuni noi neechivoce. Criteriile au fost elaborate în primul rând pentru studiile clinice și sunt folosite și în practica curentă, dar dimensiunea nu este echivalentă cu viabilitatea tumorală. [1,2]

mRECIST, dezvoltat pentru carcinomul hepatocelular, măsoară porțiunea tumorală viabilă care captează contrast în faza arterială. Aceste criterii nu sunt validate pentru metastazele hepatice și nu trebuie transferate în această indicație. Ele ilustrează totuși motivul pentru care anumite tumori sau tratamente necesită parametri suplimentari față de dimensiune. [3,4]

După tratamentul sistemic, metastazele colorectale pot deveni mai omogene și mai bine delimitate și pot prezenta fibroză, mucină acelulară sau modificări de perfuzie înaintea unei reduceri dimensionale importante. Necroza centrală, luată izolat, nu dovedește un răspuns patologic major. Pentru metastazele tratate cu scheme care includ bevacizumab, criteriile morfologice CT au avut o asociere mai bună cu răspunsul patologic și supraviețuirea decât RECIST într-un studiu de referință, dar nu constituie un substitut universal pentru RECIST și nu au fost validate pentru toate tumorile sau regimurile terapeutice. [5,6]

CT-ul torace-abdomen-pelvis rămâne investigația de bază pentru stadializarea și monitorizarea globală a cancerului colorectal metastatic. Este rapid, disponibil și adecvat pentru evaluarea simultană a bolii hepatice și extrahepatice. RECIST poate fi aplicat atât pe CT, cât și pe RMN, cu condiția unei tehnici adecvate și reproductibile; în evaluările seriate trebuie păstrate, pe cât posibil, aceeași metodă, același protocol și aceeași secvență de măsurare. [1,2,7]

Când decizia clinică depinde de cartografierea exactă a bolii intrahepatice, RMN-ul hepatic cu secvențe de difuzie și contrast hepatobiliar are cea mai bună sensibilitate pentru metastazele colorectale, mai ales pentru leziunile subcentimetrice. O meta-analiză a raportat sensibilități per leziune de 93,1% pentru RMN cu gadoxetat, 82,1% pentru CT și 74,1% pentru PET/CT, cu heterogenitate între studii. [8] La pacienții evaluați după chimioterapie preoperatorie, un studiu prospectiv a găsit pentru leziunile de cel mult 1 cm o sensibilitate de 86% pentru RMN cu gadoxetat și 45,5% pentru CT; informația RMN ar fi modificat planul operator la 45% dintre pacienți. [9]

Diferența dintre o singură metastază și câteva leziuni mici suplimentare poate schimba strategia locală. Relația cu vasele, căile biliare și volumul hepatic restant poate modifica fezabilitatea rezecției, ablației sau radioterapiei stereotactice. Din acest motiv, consensul european pentru metastazele hepatice colorectale sincrone recomandă CT cu contrast al toracelui, abdomenului și pelvisului și RMN hepatic cu contrast hepatobiliar, ideal înaintea chimioterapiei, atunci când resursele permit. [7]

Caracterul multiparametric al RMN-ului completează evaluarea dimensională. Secvențele T1 și T2, achiziția dinamică postcontrast, faza hepatobiliară, difuzia și hărțile ADC pot descrie compoziția și distribuția țesutului tumoral. O creștere a ADC poate însoți răspunsul, dar valorile depind de parametrii de achiziție, alegerea valorilor b, metoda de trasare a regiunii de interes și eterogenitatea leziunii. DWI și ADC nu fac parte din RECIST și nu trebuie folosite izolat pentru declararea răspunsului sau progresiei. [6,10]

Schimbarea metodei de examinare poate crea o falsă impresie de progresie. Dacă evaluarea inițială a fost făcută prin CT, iar controlul prin RMN cu contrast hepatobiliar identifică focare mici nevizibile anterior, acestea nu trebuie declarate automat leziuni noi. Conform RECIST 1.1, o leziune nouă trebuie să fie neechivocă și să nu poată fi explicată prin diferențe de tehnică sau prin schimbarea modalității. Dacă constatarea este echivocă, reevaluarea ulterioară poate clarifica momentul progresiei. [1,2]

Disappearing liver metastases reprezintă o situație distinctă, descrisă în principal după chimioterapia metastazelor colorectale. RMN-ul cu contrast, împreună cu ecografia intraoperatorie, oferă cea mai bună evaluare a acestor situsuri, dar dispariția imagistică nu echivalează cu răspunsul patologic complet. Meta-analizele arată o probabilitate relevantă de boală reziduală sau recurență locală, iar conduita asupra situsurilor inițiale rămâne dependentă de context și de evaluarea multidisciplinară. [11,12]

PET/CT cu 18F-FDG aduce informație metabolică și poate detecta boală extrahepatică ce modifică strategia terapeutică. PERCIST 1.0 a propus un cadru standardizat pentru cuantificarea răspunsului metabolic, însă acesta nu înlocuiește RECIST și nu este utilizat de rutină pentru evaluarea răspunsului metastazelor hepatice colorectale. [13] PET/CT are o sensibilitate mai redusă pentru leziunile hepatice mici, iar chimioterapia recentă poate diminua detectabilitatea. Absența captării FDG după tratament nu garantează răspunsul histologic complet. [8,14,15]

În practică, CT, RMN și PET/CT răspund unor întrebări diferite. CT susține stadializarea și monitorizarea globală standardizată. RMN-ul hepatic este decisiv când sunt necesare detecția leziunilor mici, caracterizarea unor focare echivoce, evaluarea înaintea tratamentului local sau reevaluarea după chimioterapie. PET/CT se folosește selectiv, mai ales când informația metabolică sau suspiciunea de boală extrahepatică poate schimba conduita. Evaluarea după ablație, embolizare sau radioterapie stereotactică trebuie adaptată tratamentului și momentului examinării; modificările postterapeutice nu pot fi reduse la diametrul RECIST.

RECIST rămâne un reper indispensabil, dar nu exhaustiv. Absența reducerii dimensionale nu exclude un efect biologic, iar dispariția morfologică sau metabolică nu dovedește sterilizarea tumorală. Pentru metastazele hepatice colorectale, raportul radiologic trebuie să separe evaluarea formală RECIST de observațiile morfologice și funcționale suplimentare și să precizeze limitele comparației. Această integrare oferă echipei multidisciplinare informația necesară pentru alegerea tratamentului sistemic și local.

Bibliografie

Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline version 1.1. Eur J Cancer. 2009;45(2):228-247. doi:10.1016/j.ejca.2008.10.026.
Schwartz LH, Litière S, de Vries E, et al. RECIST 1.1 update and clarification from the RECIST committee. Eur J Cancer. 2016;62:132-137. doi:10.1016/j.ejca.2016.03.081.
Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST mRECIST assessment for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010;30(1):52-60. doi:10.1055/s-0030-1247132.
Zamboni GA, Cappello G, Caruso D, et al. ESR Essentials response assessment criteria in oncologic imaging practice recommendations by the European Society of Oncologic Imaging. Eur Radiol. 2025;35(2):674-683. doi:10.1007/s00330-024-11006-w.
Chun YS, Vauthey JN, Boonsirikamchai P, et al. Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and survival in patients treated with bevacizumab for colorectal liver metastases. JAMA. 2009;302(21):2338-2344. doi:10.1001/jama.2009.1755.
Morawska I, Cieszanowski A. Assessment of the response to systemic treatment of colorectal liver metastases on cross-sectional imaging a systematic review. Pol J Radiol. 2023;88:e512-e520. doi:10.5114/pjr.2023.132884.
Siriwardena AK, et al. Multisocietal European consensus on the terminology diagnosis and management of patients with synchronous colorectal cancer and liver metastases. Br J Surg. 2023;110(9):1161-1170. doi:10.1093/bjs/znad124.
Choi SH, Kim SY, Park SH, et al. Diagnostic performance of CT gadoxetate disodium enhanced MRI and PET CT for colorectal liver metastasis. J Magn Reson Imaging. 2018;47(5):1237-1250. doi:10.1002/jmri.25852.
Jhaveri KS, Fischer SE, Hosseini-Nik H, et al. Prospective comparison of gadoxetic acid enhanced liver MRI and contrast enhanced CT after chemotherapy. HPB Oxford. 2017;19(11):992-1000. doi:10.1016/j.hpb.2017.06.014.
Padhani AR, Liu G, Koh DM, et al. Diffusion weighted magnetic resonance imaging as a cancer biomarker consensus and recommendations. Neoplasia. 2009;11(2):102-125. doi:10.1593/neo.81328.
Barimani D, Kauppila JH, Sturesson C, Sparrelid E. Imaging in disappearing colorectal liver metastases and their accuracy a systematic review. World J Surg Oncol. 2020;18:264. doi:10.1186/s12957-020-02037-w.
Muaddi H, Karanicolas PJ. When is a ghost really gone a systematic review and meta-analysis of imaging to predict complete pathological response after chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2021;28:680-690. doi:10.1245/s10434-020-09184-0.
Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, Lodge MA. From RECIST to PERCIST evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med. 2009;50 Suppl 1:122S-150S. doi:10.2967/jnumed.108.057307.
Tan MCB, Linehan DC, Hawkins WG, Siegel BA, Strasberg SM. Chemotherapy induced normalization of FDG uptake by colorectal liver metastases does not usually indicate complete pathologic response. J Gastrointest Surg. 2007;11(9):1112-1119. doi:10.1007/s11605-007-0218-8.
Akhurst T, Kates TJ, Mazumdar M, et al. Recent chemotherapy reduces the sensitivity of 18F FDG PET in the detection of colorectal metastases. J Clin Oncol. 2005;23(34):8713-8716. doi:10.1200/JCO.2005.04.166.