Cum abordăm durerea mixtă din afecțiunile musculoscheletale

Autor: Daiana Popa, Spitalul Clinic de recuperare Medicală Băile-Felix

Durerea mixtă în afecțiunile musculoscheletale se referă la prezența concomitentă a cel puțin două forme de durere, nociceptivă, neuropatică și/sau nociplastică, care se manifesta simultan sau secvențial în aceeași regiune a corpului. Este una dintre cele mai frecvente manifestări ale durerii în patologia musculoscheletală, care rămâne adesea subdiagnosticată și gestionată deficitar, în mare parte deoarece nu este recunoscută ca o categorie distinctă și nu dispune de criterii diagnostice bine definite. Cele trei categorii de durere se suprapun la pacienții individuali, ceea ce constituie baza conceptuală a durerii mixte. Experiența globală a durerii fiecărui individ poate include mai mult de unul dintre aceste tipuri de durere care sunt, de asemenea, modulate de factori psihologici, sociali și culturali.

Definiție. Un consens internațional din 2026 (Freynhagen et al.) a definit durerea mixtă drept „durere asociată cu o leziune, boală sau tulburare care determină o suprapunere a cel puțin două forme ale durerii (nociceptivă, neuropatică sau nociplastică)”. Mulți experți consideră aceste tipuri de durere ca elemente din cadru unui continuum, mai degrabă decât entități distincte, ceea ce poate explica uneori răspunsurile terapeutice suprapuse (de exemplu, AINS pot ameliora ocazional durerea neuropatică, iar stabilizatorii membranari pot reduce durerea postchirurgicală, care reprezintă unul dintre prototipurile durerii nociceptive).

În ciuda recunoașterii clinice tot mai extinse, termenul „durere mixtă” nu este inclus oficial ca o categorie taxonomică de sine stătătoare de către Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP)

Printre cele mai frecvente afecțiuni musculoscheletale în care ne confruntăm cu durerea mixtă

se numără:

Durerea lombară cronică cu radiculopatie/sciatică: durere axială mecanică (nociceptivă) combinată cu durere radiculară (neuropatică) la nivelul membrelor.
Sindromul de chirurgie lombară eșuată; durere lombară mecanică (nociceptivă) plus durere radiculară la nivelul membrelor inferioare (cu caracter neuropat).
Osteoartrita (în special a genunchiului/șoldului); durere articulară nociceptivă cu elemente de tip neuropatic și fenomene de sensibilizare centrală; (literatura raportează componente de tip neuropatic la > ⅓ dintre pacienții cu artroza a genunchiului sau șoldului).
Boli reumatismale în care durerea nociceptivă inflamatorie coexistă frecvent cu mecanisme nociplastice (10–48% din pacienții cu fibromialgie).

Epidemiologie: Prevalența variază considerabil (~7% până la 59%) în funcție de populație, context și definiția operațională. Un studiu amplu din asistența medicală primară/ortopedie a estimat durerea mixtă la >50% dintre pacienții cu durere cronică.

Într-un studiu ortopedic multicentric condus în Mexic în 2026 (n=6895), durerea mixtă a fost al doilea cel mai frecvent fenotip (39%), după durerea pur nociceptivă (54%). Dintre cazurile mixte, combinația dominantă a fost nociceptivă–neuropatică (69%), urmată de nociceptivă–nociplastică (12%), toate trei (8%) și neuropatică–nociplastică (0.9%).

Durerea mixtă este asociată în mod constant cu simptome mai severe, durată mai lungă, afectare funcțională mai mare, calitate a vieții redusă și utilizare mai mare a serviciilor medicale comparativ cu durerea cu un singur mecanism.

Evaluare. Diagnosticul este în principal clinic, bazat pe anamneză detaliată și examinare fizică amănunțită, mai degrabă decât pe un instrument diagnostic standardizat. Freynhagen et al. au propus nouă întrebări-cheie de screening pentru identificarea mecanismelor predominante.

Management. Terapia are la bază abordarea mecanismelor fiziopatologice care stau la baza manifestărilor clinice și presupune o intervenție multimodală și interdisciplinară, vizând fiecare componentă care contribuie la producerea durerii.

Pentru a aborda componenta nociceptivă, standardul de aur îl reprezintă AINS, alte antiinflamatoare, opioide în cazuri selectate și abordări intervenționale, precum și mijloace non-farmacologice din sfera medicinei fizice.

Pentru componenta neuropatică, de primă intenție rămân gabapentinoide (pregabalin, gabapentin), antidepresivele triciclice și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI) ca de ex., duloxetina, precum și opțiuni intervenționale cum sunt blocurile nervoase și tehnicile invazive de neuromodulare.

Tratamentul componentei nociplastice are în vedere o abordare multimodală care include terapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia, exercițiile fizice și agenții farmacologici cu acțiune centrală.

Managementul acestei manifestări complexe trebuie să abordeze simultan dimensiunile biologice, psihologice și funcționale ale bolii.

Colegiul Medical American (American College of Physicians) recomandă ca terapia farmacologică să fie rezervată pacienților cu durere lombară cronică care au avut un răspuns inadecvat la tratamentul non-farmacologic și să urmeze o abordare etapizată, cu următoarea succesiune:

AINS, ca tratament de primă linie, care au un efect slab până la moderat asupra durerii și efecte discutabile asupra funcției (dovezi de calitate moderată). Niciun AINS nu este superior altuia. Din cauza efectelor adverse gastrointestinale și renale, factorii de risc renovasculari și gastrointestinali trebuie evaluați în mod prioritar, recomandându-se cea mai mică doză eficientă pe durată minimă.
A doua linie o reprezintă tramadolul sau duloxetina (dovezi de calitate moderată). Tramadolul are un efect moderat asupra durerii și un efect mic asupra funcției pe termen scurt, dar prezintă risc de abuz asociat opioidelor, în timp ce duloxetina are un efect mic asupra durerii și funcției.
Opioidele se recomandă ca ultimă soluție, numai după eșecul celor de mai sus și numai atunci când beneficiile depășesc riscurile în urma unei argumentări documentate privind raportul beneficiu–risc. Opioidele (morfina, oximorfona, hidromorfona, tapentadolul) au avut doar un efect slab, pe termen scurt, asupra durerii și funcției.

Observăm că ghidul ACP abordează durerea lombară cronică în sens larg și nu precizează opțiuni farmacologice specifice pentru fiecare dintre componente; nociceptiva și neuropată/radiculară a durerii mixte.

Dacă însă căutăm o abordare bazată pe mecanismele subiacente pentru durerea lombară cronică cu radiculopatie care reprezintă prototipul sindromului de „durere mixtă”, combinând o componentă nociceptivă (mecanică/inflamatorie) axială cu o componentă neuropată radiculară, strategia recomandată trebuie să vizeze fiecare mecanism, deși dovezile pentru componenta neuropată în durerea spinală radiculară sunt considerabil mai slabe și mai controversate decât pentru neuropatiile periferice, precum neuropatia diabetică sau nevralgia postherpetică.

Pentru componenta nociceptivă, AINS rămân tratamentul de primă linie. O analiză JAMA din 2026 confirmă AINS ca tratament de primă linie pentru durerea lombară nespecifică, cu precizarea că există un risc semnificativ crescut de evenimente adverse gastrointestinale, ceea ce necesită o selecție atentă a pacienților. Inițiativa Global Spine Care din 2018 enumeră, de asemenea, AINS (împreună cu exercițiile fizice sau manipularea spinală) ca tratament de primă linie, în mod specific, pentru durerea spinală cu radiculopatie.

Duloxetina este medicamentul de linia a doua cel mai bine susținut pentru componenta axială. De remarcat că există un dezacord real între diferitele ghiduri; astfel că ghidurile NICE și OMS nu recomandă antidepresivele deoarece micile beneficii sunt depășite de evenimentele adverse supărătoare (greață, somnolență).

Pentru componenta neuropată (manifestată prin durerea radiculară) se regăsesc gabapentinoidele, care însă nu sunt suficient susținute de studii pentru durerea spinală radiculară, în ciuda rolului lor consacrat în alte afecțiuni neuropate. O analiză sistematică nu a găsit dovezi solide pentru gabapentin/pregabalin în durerea lombară cronică cu sau fără durere radiculară. Și aici ne lovim de controverse; astfel, o analiză AAFP (American Association of Family Physicians) din 2025 recomandă explicit evitarea antiepilepticelor/gabapentinoidelor pentru durerea lombară cronică din cauza lipsei beneficiului și a efectelor nocive asociate (amețeli, sedare), susținând în același timp utilizarea lor pentru durerea neuropată definită (nevralgie postherpetică, neuropatie diabetică). În analiza JAMA din 2026 se precizează, de asemenea, că nu se recomandă pregabalinul/gabapentinul pentru durerea lombară cronică nespecifică. Dovezile privind duloxetina în radiculopatia lombosacrată în mod specific sunt, de asemenea, neconcludente, chiar dacă aceasta este aprobată de FDA pentru durerea musculoscheletală/lombară. O analiză sistematică din 2024 a 11 ghiduri de practică clinică pentru radiculopatia lombosacrată a constatat că există foarte puțin acord între ghiduri; antidepresivele au reprezentat clasa recomandată cel mai frecvent, niciun ghid nu a recomandat acetaminofen, benzodiazepine sau relaxante musculare, iar fiecare clasă de medicamente a avut cel puțin un ghid care a avut recomandări împotriva utilizării sale. Trei ghiduri nu au recomandat deloc medicamente, favorizând îngrijirea nefarmacologică bazată pe terapii fizicale, educație și tehnici cognitiv-comportamentale.

Între medicamentele nerecomandate în general se numără Acetaminofenul, relaxantele musculaturii scheletice, benzodiazepinele și corticosteroizii orali, care nu au dovezi de eficacitate pentru durerea lombară cronică (cu sau fără radiculopatie) și prezintă risc de efecte nocive. Corticosteroizii orali nu s-au dovedit eficienți pentru durerea radiculară, iar injecțiile epidurale cu corticosteroizi pot oferi doar o ameliorare modestă, pe termen scurt, a durerii radiculare. De asemenea, opioidele oferă doar o ameliorare modestă pe termen scurt, cu riscuri substanțiale, și ar trebui rezervate cazurilor refractare.

Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Statele Unite (CDC) recomandă abordările noninvazive, nonfarmacologice ca terapie de bază pentru durerea mixtă subacută și cronică, menționând că acestea pot ameliora durerea și funcția fără risc de efecte nocive grave.

Între acestea:

Terapia prin exerciții fizice (dovezi de înaltă calitate): exercițiile aerobice, acvatice sau de rezistență reduc durerea și îmbunătățesc funcția în cazul durerilor de spate, fibromialgiei și osteoartritei șoldului/genunchiului, beneficiile menținându-se timp de 2–6 luni după tratament. Exercițiile fizice îmbunătățesc în primul rând funcționarea, dar și intensitatea durerii.
Terapii comportamentale/psihologice: terapia cognitiv-comportamentală și reducerea stresului bazată pe mindfulness îmbunătățesc durerea și funcția. TCC oferă beneficii mici până la moderate pe termen scurt și lung și este cea mai eficientă atunci când este combinată cu exerciții fizice/fizioterapie, mai degrabă decât administrată singură.

Exercițiile fizice și psihoterapia sunt intervențiile cu cel mai mare randament și cu cea mai largă aplicabilitate.

Categoriile suplimentare de intervenții nonfarmacologice bazate pe dovezi includ:

Modalități fizice: TENS, termoterapie/crioterapie, masaj, ultrasunete, terapie cu laser de intensitate redusă.
Terapii complementare/alternative: acupunctură, yoga, tai chi, qigong.
Reabilitare specifică pentru durerea neuropatică: terapia cu oglindă, imagistica motorie.

Ca să exemplificăm cu cea mai frecventă entitate nosologică în care se manifestă durerea mixtă, managementul durerii lombare asociate cu o componentă radiculară, ar trebui să fie multimodal, bazat în primul rând pe mijloace non-farmacologice din arsenalul medicinei fizice, în timp ce terapia farmacologică se indică doar ca adjuvantă. Recomandarea este să se înceapă cu AINS, să se adauge duloxetină pentru o componentă persistentă/neuropată și să se rezerve tramadolul/opioidele și steroizii epidurali intervenționali pentru cazurile refractare, recunoscând în același timp că dovezile de înaltă calitate pentru componenta neuropată în radiculopatie rămân limitate, iar ghidurile sunt contradictorii.

Un plan multimodal, centrat pe pacient, este principiul unificator. Nicio terapie individuală nu are beneficii consistente, astfel încât combinarea modalităților în funcție de preferințele și motivația pacientului, având ca bază autogestionarea și educația, duce la cele mai bune rezultate.

Bibliografie: