Tromboza asociată cancerului este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate asociată bolii neoplazice. Pacienții oncologici prezintă risc de 4 până la 7 ori mai mare de a dezvolta un trombembolism venos (TEV) față de pacientii non-oncologici; în plus acesti pacienți au un risc de 3 ori mai mare de trombembolism venos recurent, de 2 ori mai mare de sângerare asociată anticoagularii si un risc de 10 ori mai mare de deces față de pacienții fară boală oncologică¹.
Un pacient oncologic poate avea multiple cauze bine cunoscute pentru statusul de hipercoagulabilitate: imbobilizare prelungită, infecții, intervenții chirurgicale, chimioterapie, cancerele cu risc crescut de TEV². Factori de risc legați de pacient pot include si insuficiența cardiacă cronică, obezitatea, mai ales la pesoanele peste 75 de ani³.
O parte din medicamentele folosite in terapia oncologică cresc riscul de dezvoltare a unui TEV, terapia antiangiogenică, factorii de stimulare ai eritropoezei, sărurile de platină, tratamentul hormonal si thalidomida⁴.
Netratată, tromboza venoasă profundă are un risc de 50% de a determina trombembolism pulmonar la cca 3 luni de la dezvoltarea acesteia, cu un risc de deces de 25%⁵.
Cele mai comune localizări ale tumorilor primare diagnosticate în timpul unui episod de trombembolim venos sunt cancerul pulmonar (17%), cancerul de pancreas (10%), colo-rectal (8%), renal (8%) și de prostata (7%)⁶. Incidența trombembolismului venos la pacienții deja diagnosticați este usor diferită, cea mai mare fiind la pacienții diagnosticați cu cancer pancreatic (8,1%), rinichi (5.6 %), ovar (5.6%), plămân (5.1%) și stomac (4.9%)⁷.
Managementul TEV la pacienții cu cancer include atât identificarea pacienților care pot să beneficieze de profilaxie farmacologică precum și tratamentul eficient pentru reducerea riscului de recurență și mortalitate a TEV.
ASCO a publicat pentru prima dată un ghid privind aceste subiecte în 2007⁸, cu actualizări repetate. Actualizarea actuală revizuiește câteva recomandări anterioare. Mai ales, anticoagulante orale au fost adăugate ca opțiuni pentru profilaxia și tratamentul trombembolismului venos.
Actualul ghid răspunde urmatoarelor întrebari:
- Pacienții spitalizați cu cancer ar trebui să primească anticoagulare pentru profilaxia TEV?
- Pacienții tratați ambulator ar trebui să primească anticoagulare pentru profilaxia TEV în timpul chimioterapiei sistemice?
- În cazul în care pacienții sunt supuși unei intervenții chirurgicale ei primesc profilaxie perioperatorie?
- Care este cel mai bun tratament pentru paciențiii cu cancer pentru a preveni recurența trombembolismului venos?
- În cazul în care pacienții cu cancer primesc anticoagulante în absența unui trombembolism diagnostic, poate crește supravieţuirea?
- Ce se știe despre predicția riscului și conștientizarea TEV în rândul pacienților cu cancer?
Ultimul ghid de practică clinică ASCO vine cu următoarele recomandari:
1.1. Pacienți spitalizați, cu criză viscerală si alte comorbidități sau mobilitate redusă, trebuie să primească tromboprofilaxiei farmacologică în absența sângerărilor sau a altor contraindicații.
1.2. Pacienții spitalizați care prezintă criză viscerală, fără alți factori de risc suplimentari pot să primească tromboprofilaxie farmacologică în absența sângerărilor sau a altor contraindicații.
1.3. Pacienții internați nu ar trebui să primească tromboprofilaxie farmacologică de rutină în scopul exclusiv al procedurilor minore sau al perfuziei de chimioterapie și nici pacienții supuși transplantului de celule stem / măduvă osoasă.
2.1. Tromboprofilaxia farmacologică de rutină nu trebuie oferită tuturor pacienților tratați ambulator.
2.2. Pacienții tratați în ambulator, cu risc crescut (scor Khorana de 2 sau mai mare înainte de a începe un nou schemă de chimioterapie sistemică) li se poate oferi tromboprofilaxie cu apixaban, rivaroxaban sau cu heparină în greutate (LMWH) cu condiția să nu existe factori de risc semnificativi pentru sângerare și nici interacțiuni medicamentoase. Luarea în considerare a unei astfel de terapii ar trebui să fie însoțită de o discuție cu pacientul despre beneficii și daune relative, costul medicamentelor și durata profilaxiei în acest cadru.
2.3. Pacienții cu mielom multiplu cărora li s-au administrat regimuri pe bază de talidomidă sau lenalidomidă cu chimioterapie și / sau dexametazonă ar trebui să li se ofere tromboprofilaxie farmacologică cu oricare dintre acestea: aspirină sau LMWH pentru pacienții cu risc mai redus și LMWH pentru pacienții cu risc mai mare.
3.1. Toți pacienții cu boală malignă supuși unei intervenții chirurgicale majore ar trebui să primească tromboprofilaxie farmacologică fie cu heparină nefracționată (UFH), fie cu LMWH, cu excepția cazului în care contraindicat din cauza sângerării active, sau a riscului ridicat de sângerare sau a altor contraindicații.
3.2. Profilaxia trebuie începută preoperator.
3.3 Metodele mecanice pot fi adăugate tromboprofilaxiei farmacologice, dar ar trebui să nu se utilizeaze ca monoterapie pentru prevenirea TEV, cu excepția cazului în care metodele farmacologice sunt contraindicate din cauza sângerării active sau a riscului crescut de sângerare.
3.4. Un regim combinat de profilaxie farmacologică și mecanică poate îmbunătăți eficacitatea, mai ales la pacienții cu cel mai mare risc.
3.5. Tromboprofilaxia farmacologică la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore pentru cancer trebuie continuată timp de cel puțin 7-10 zile. Profilaxia extinsă cu LMWH timp de până la 4 săptămâni postoperator este recomandată pacienților supuși unei intervenții chirurgicale abdominale sau pelvine majore deschise sau laparoscopice pentru cancer, care prezintă caracteristici cu risc ridicat, cum ar fi mobilitatea restricționată, obezitatea, antecedentele de TEV sau alte condiții cu factori de risc. În intervențiile chirurgicale cu risc mai mic, decizia cu privire la durata adecvată a tromboprofilaxiei se face de la caz la caz.
4.1. Anticoagularea inițială poate implica LMWH, UFH, fondaparinux sau rivaroxaban. Pentru pacienții care au inițiat tratamentul cu anticoagulare parenterală, LMWH este preferată față de UFH în perioada inițială 5 până la 10 zile de anticoagulare pentru pacientul cu cancer cu TEV nou diagnosticat, care nu are insuficiență renală severă (definită ca clearance-ul creatininei mai mic de 30 ml / min).
4.2. Pentru anticoagulare pe termen lung, LMWH, edoxaban sau rivaroxaban timp de cel puțin 6 luni sunt preferat datorită eficacității îmbunătățite față de antagoniștii vitaminei K (VKA). VKA sunt inferioari, dar pot fi utilizati dacă LMWH sau anticoagulantele orale directe (DOAC) nu sunt accesibile. Există o creștere a riscului major de sângerare cu DOAC, observate în special la nivel gastrointestinal și potențial malignități genito-urinare. Atenție cu DOAC este de asemenea, justificat în alte situații cu risc crescut de sângerare a mucoasei. Ar trebui verificată interacțiunea medicamentelor înainte de a utiliza un DOAC.
4.3. Anticoagularea cu LMWH, DOAC sau VKA după primele 6 luni ar trebui să fie oferită anumitor pacienți cu cancer, cum ar fi cei cu boală metastatică sau cei care primesc chimioterapie. Anticoagularea peste 6 luni trebuie evaluată pe o bază intermitentă pentru a se asigura un profil risc-beneficiu favorabil continuu.
4.4. Pe baza opiniei experților, în absența datelor randomizate ale studiilor, beneficiile pe termen scurt fiind incerte și dovezi numeroase de răni cauzate de filtrele montate pe termen lung, filtrele de venă cavă nu ar trebui să se introducă pacienților cu tromboză stabilă sau cronică (diagnostic de TEV cu mai mult de 4 săptămâni în urmă), nici pacienților cu contraindicații temporare la terapia anticoagulantă (de exemplu, intervenții chirurgicale). De asemenea, nu există un rol pentru inserția filtrului pentru prevenirea primară sau profilaxia emboliei pulmonare (PE) sau a trombozei venoase profunde din cauza riscului de rănire pe termen lung. Poate fi oferit pacienților cu contraindicații absolute la anticoagulant, terapie în cadrul tratamentului acut (diagnostic de TEV în ultimele 4 săptămâni) dacă sarcina trombului a fost considerată amenințătoare de viață. Sunt necesare cercetări suplimentare.
4.5. Introducerea unui filtru de vena cava poate fi oferit ca adjuvant la anticoagulare la pacienți cu progresie a trombozei (TEV recurentă sau extinderea trombului existent) în ciuda optimului de terapie anticoagulantă. Acest lucru se bazează pe opinia experților comisiei, având în vedere absența unei îmbunătățiri a supraviețuirii, un beneficiu limitat pe termen scurt, dar dovezi numeroase ale riscului crescut pe termen lung pentru TEV.
4.6 Pentru pacienții cu tumori maligne primare sau metastatice ale SNC și cu TEV stabilit, anticoagularea așa cum este descrisă pentru alți pacienți cu cancer, ar trebui oferită, deși rămân incertitudini despre alegerea agenților și selecția pacienților cel mai probabil să beneficieze.
4.7. Embolismul pulmonar (TEP) accidental și tromboza venoasă profundă trebuie tratate în același mod ca TEV simptomatic, având în vedere rezultatele lor clinice similare comparativ cu pacienții cu cancer cu evenimente simptomatice.
4.8. Tratamentul TEP subsegmental izolat sau trombi venoși splahnici sau viscerali diagnosticați incidental ar trebui să fie oferite de la caz la caz, luând în considerare potențialele beneficii și riscuri ale anticoagulării.
5. Nu se recomandă utilizarea anticoagulantelor pentru a îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu cancer fără VTE.
6.1. Există o variație substanțială a riscului de a dezvolta TEV între pacienții cu cancer și localizarea tumorii. Pacienții cu cancer ar trebui să fie evaluați inițial și periodic după risc pentru TEV, în special la începerea terapiei antineoplazice sistemice sau în momentul spitalizării. Factorii de risc individuali, inclusiv biomarkerii sau locul cancerului, nu identifică în mod fiabil pacienții cu cancer cu risc crescut de a dezvolta TEV. În setarea ambulatorie, la pacienții cu tumori solide tratați cu terapie sistemică, evaluarea riscului poate să se desfășoare pe baza unui instrument validat de evaluare a riscurilor.
6.2. Oncologii și membrii echipei de oncologie ar trebui să educe pacienții cu privire la TEV, în special în condiții care cresc riscul, cum ar fi intervenții chirurgicale majore, spitalizare și în timpul tratamentului sistemic.
În ciuda asocierii bine cunoscute a TEV și cancer, conștientizarea pacientului cu privire la risc și semnele de avertizare ale TEV rămâne scăzut, subliniind necesitatea educației medicale și conștientizarea pacientului. Oncologii și echipele lor ar trebui să se asigure, cel puțin, că pacienții au o recunoaștere de bază a semnelor de avertizare VTE. Mai departe educația poate ajuta pacienții să distingă între simptomele secundare bolii lor de bază, tratament, și alte cauze potențiale⁹.
Bibliografie:
- Streiff MB. Thrombosis in the setting of cancer. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016;(1):196–205.
- Moheimani F and Jackson DE: Venous thromboembolism: Classification, risk fac tors, diagnosis, and management. ISRN Hematol. 2011:1246102011. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
- Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, L eizorovicz A, Olsson CG and Turpie AG; MEDENOX Study, : Risk factors for venou s thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: Analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med. 164:963–968. 2004. View Article : Googl e Scholar : PubMed/NCBI 5 van Rooden CJ, Schippers EF, Bar
- Kenneth AB: Drug-induced thrombosis in patients with malignancy. UpToDate. 2 017, https://www.uptodate.comJanuary 7–2019
- O’Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, Caton A, Mark LS, Vigen C and Liebma n HA: Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: Clinical correlates and relevance. J Clin Oncol. 24:4928–4932. 2006. View Article : Google Scholar : Pub Med/NCBI
- Sørensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH and Baron JA: Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med. 343:1846–1850. 2000
- Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J and Olson RE: Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer. Am J Med. 119:60–68. 2006
- Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, et al: American Society of Clinical Oncology guideline: Recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 25:5490-5505, 2007
- Gilligan T, Coyle N, Frankel RM, et al: Patient-clinician communication: American Society of Clinical Oncology consensus guideline. J Clin Oncol 35: 3618-3632, 2017
