Prof. dr. Mihaela Balgrădean
- Şef Clinică Pediatrie;
- Şef Secţie Nefrologie Spitalul Clinic de Urgenţă
pentru Copii „Maria Sklodowska Curie”
Cum ar trebui abordată diagnosticarea şi terapia patologiei renale la copil ţinând cont de complexitatea ei?
Dacă ne referim la patologia renală legată de infecţia de tract urinar şi de malformaţiile reno-urinare care însoţesc de foarte multe ori aceste infecţii sigur că sunt extrem de multe de spus începând cu nounăscutul, sugarul şi mergând mai departe către copilul de vârstă mică, respectiv 1-3 ani, preşcolar, şcolar şi bineînţeles mai târziu adolescentul. Este foarte importantă etapa de vârstă nou-născut, sugar pentru că în această perioadă se asigură definitivarea funcţiei renale şi orice infecţie de tract-urinar la copil care atinge şi rinichiul, deci infecţie de tract urinar febrilă trebuie să pună problema unei patologii subiacente malformative, iar lucrurile acestea dacă nu se depistează în perioada intra-uterină prin ecografiile care se fac în special în al 3 trimestru de sarcină trebuie acum diagnosticate.
Este unul dintre subiectele extrem de important ale acestei conferinţe şi care va avea o paletă largă legată de imagistică, de partea de diagnosticare, şi sigur de terapiile noi care apar în acest moment şi în ultimii ani şi sunt în continuă dezvoltare. Un al doilea aspect legat de diagnostic se leagă de patologia glomerulară, de tot ce înseamnă nefropatii inflamatorii sau imune ale rinichiului,ale glomerulului, iar aici desigur vor fi multe de discutat şi nu în ultimul rând ne interesează boala cronică de rinichi la copii care poate avea aspecte legate atât de prima parte de patologia malformativă şi de fapt este vorba de cea mai importantă cauză de boală cronică de rinichi la copil cea legată de malformaţiile reno-urinare şi apoi glomerulopatii şi alte cauze legate de boala cronică de rinichi. Sigur ne interesează punctul de vedere al medicilor de familie în legătură cu toate aceste patologii pentru că în ultimă instanţă dumnealor sunt cei care urmăresc aceşti copii şi este bine să aibă anumite criterii clare după care urmăresc evoluţia şi tratamentul bolilor respective.
Care credeţi că va fi viitorul diagnosticului genetic intramolecular şi terapia genetică în abordarea clinică a patologiei reno-urinare la copil?
La ora actuală se vorbeşte foarte mult despre medicina personalizată şi este viitorul medicinei. Medicina personalizată pleacă tocmai de la substratul genetic şi molecular al foarte multor patologii renale şi bineînţeles că nici patologia pediatrică nu face excepţie. În aceste condiţii şi în condiţiile în care fără cercetare şi fără aplicarea unor terapii noi lucrurile nu vor putea merge înainte în medicină, în general şi desigur şi în nefrologia pediatrică în special, vom avea nevoie de terapii noi şi de diagnostic genetic şi molecular pentru că s-a văzut foarte bine şi vă dau un singur exemplu, de pildă sindromul nefrotic pur primitiv al copilului copilului care era considerat o boală extrem de uşoară, în această afecţiune lucrurile nu mai stau deloc aşa pentru că s-a observat că în urma biopsiilor renale, care sunt necesare în foarte multe situaţii s-au depistat cazuri de scleroză glomerulară care necesită deci terapii mai speciale având în vedere că mecanismele fiziopatologice care explică aceste leziuni de scleroză se situează de fapt la nivelul podocitului, a zonei unde se spunea că nu există decât nişte leziuni glomerulare minime. Iar în condiţiile în care această parte a nefromului este afectată noi avem nevoie aici de terapii genice, pentru că de fapt genetica şi modificările genetice sunt cele care explică aceste modificări podocitare.
Cât de important este rolul obstetricianului în depistarea afecţiunilor renare la făt?
Este foarte important rolul obstetricianului pentru că malformaţiile reno-urinale apar în general începând cu a 20-a săptămână de viaţă intra-uterină, iar dumnealui este cel care în momentul în care şi-a format ochiul pe uterul matern poate să depisteze din vreme aceste malformaţii şi este un lucru extrem de important să ştim despre un nou născut, deci un copil venit acum pe lume dacă lucrurile acelea se vor confirma imediat în viaţa post natală. Se confirmă în post natal pentru că ceea ce se vede în general în uterul matern din ecografiile fetale trebuie confirmat cu o ecografie imediat în perioada de nou născut însă nu în primele două, trei zile de viaţă când există o deshidratare fiziologică a organismului copilului, ci în general la 7-10 zile după naştere.
Care sunt cele mai frecvente malformaţii reno-urinare întâlnite la copil?
Cea mai frecventă dintre ele este refluxul vezico-ureteral care se defineşte clasic prin circulaţia anormală a urinei dinspre vezica urinară către rinichi şi nu dinspre rinichi către vezica urinară. Această patologie de reflux există în foarte multe cazuri la copiii cu infecţii de tract urinar, la mai mult de 40% dintre copiii care fac infecţii de tract urinar febrile, deci pielonefrite acute, este prima patalogie care atrage atenţia, la care trebuie să ne gândim ca pediatrii nefrologi care îngrijim aceşti copii, pentru că există anumite particularităţi în acest sens legate de gravitatea acestui tip de reflux, pentru că atunci când avem de-a face cu refluxul de grad minim cum ar fi de pildă cele de nivel I, II poate chiar şi III, nu toate necesită intervenţie chirurgicală, ci o urmărire atentă legată de frecvenţa infecţiilor de tract urinar.
Putem vorbi despre o evoluţie spectaculoasă a dializei în România ultimilor ani?
Dializa este o procedură de substituţie a funcţiei renale. Cu ajutorul dializei noi putem salva rinichiul pentru o perioadă mai scurtă de timp aşa cum se întâmplă în insuficienţele renale acute, sau să facem un tratament de mai lungă durată atunci când este vorba de boala cronică de rinichi. Înceea ce numiţi evoluţie spectaculoasă probabil trebuie să ne gândim la procedurile noi de dializă, la procedurile de hemofiltrare care sunt folosite mai ales în insuficienţele renale acute date de sindromul hemolitic uremic, şi sigur în această situaţie unde avem de-a face cu copii de vârstă mică şi foarte mică folosim atât dializa peritoneală cât şi procedurile de hemofiltrare.
Ce ne puteţi spune despre transplantul renal la copil în România?
Cred că aici trebuie să facem o diferenţiere între clinicile unde se poate face transplant în România, ele nefiind foarte multe la număr. Transplantul în România se face în clinicile de adulţi, noi colaborând foarte bine cu secţia de Imunologie şi Transplant Renal din cadrul Institutului Clinic Fundeni al cărei coordonator pe parte renală este domnul Academician Ioanel Sinescu. Dumnealui este cel care preia copiii cu boală cronică de rinichi, desigur de la o anumită vârstă în vederea transplantului renal, existând deja o statistică impresionantă în acest tip de tratament pentru că există indicaţii precise de transplant renal la copii, una dintre aceste indicaţii fiind displazia renală situaţie în care nefronii, unităţile funcţionale ale rinichiului nu sunt bine diferenţiate, iar transplantul renal poate rezolva această problemă fără să mai trecem printr-o procedură de dializă.
Comportamentul alimentar influenţează boala cronică de rinichi în cazul copiilor?
În condiţiile în care nu sunt respectate prescripţiile pe care noi le facem în boala cronică de rinichi, care are anumite particularităţi la copil, sigur că acest comportament alimentar poate influenţa evoluţia bolii. Ca medici avem în vedere încetinirea progresiei bolii renale cronice la copil, aceasta realizându-se cu mijloace extrem de simple care însă trebuie adaptate fiecărei categorii de vârstă. Noi nu avem voie la copilul de vârstă mică care se află într-o perioadă de creştere şi de dezvoltare a tuturor organelor să nu recomandăm o cantitate suficientă de proteine. Deci trebuie să avem grijă ca această cantitate de proteine care de pildă la adult este limitată la anumite doze, în cazul copilului să fie ceva mai mare. Pentru că proteinele asigură baza structurala a creşterii. Pe de altă parte trebuie să avem grijă ce tip de proteine administrăm acestor copii, pentru că aşa cum se ştie, regulile de nutriţie legate de boala cronică de rinchi recomandă pentru copiii care pot să primească acest tip de preparat și recomandă peştele apropo de proteinele pe care le furnizează şi nu este vorba numai de proteine.
De asemenea trebuie să avem o mare grijă în ceea ce priveşte adaosul de sare în alimente, noi nu recomandăm o restricţie totală de sare ci nu vom adăuga sare în alimentele respective.
Deci grijă mare la aceste lucruri pentru că se ştie foarte bine că sarea alături de proteine contribuie la apariţia bolii cronice de rinichi.
