Autor:
Georgeta MERCUT,
medic primar oftalmolog, doctor în științe medicale
Centrul Medical Irina, Craiova
Degenerescenţa maculară neovasculară, legată de vârstă este principala cauză a pierderii severe a vederii şi a orbirii la persoanele de peste 65 de ani, din America de Nord, Europa, Australia şi Asia. Se estimează că frecvenţa bolii va creşte în toată lumea, ca urmare a creşterii speranţei de viaţă. Această afecţiune cronică necesită un tratament continuu şi monitorizare, pentru a controla evoluţia bolii exsudative.
DMLVneovasculară se caracterizează prin exsudarea vaselor de sânge anormale de la nivelul maculei, ceea ce duce la degenerarea progresivă a fotoreceptorilor și a epiteliului pigmentar retinian. Pe parcursul bolii, creșterea anormală a vaselor retiniene crește riscul de hemoragie, ca urmare a creșterii nivelurilor factorilor de creștere endotelială vasculară (VEGF), iar ulterior, acumularea crescută de lichid retinian duce la edem și deteriorare funcțională a zonei retiniene afectate. Tomografia de coerență optică (OCT) a arătat că modificările structurale ale epiteliului pigmentar duc la acumulări lichidiene cu diferite localizări. OCT este folosită pentru a urmări evoluția și pentru a ghida tratamentul prin comparații ale examinărilor inițiale și ulterioare acestuia.
În timp ce grosimea retinei centrale are importanță pentru ghidarea terapiei în practica clinică, localizarea fluidelor în diferite compartimente retiniene oferă valoare prognostică.
Prezența lichidului retinian și creșterea grosimii retiniene sunt indicatori ai evoluției bolii, mai degrabă decât acuitatea vizuală corectată. Prezența lichidului din orice strat retinian, în examinarea OCT, necesită instituirea tratamentului anti-VEGF.
Utilizarea agenților anti-vasculari are ca scop reducerea la minimum a pierderii vederii, pentru a menține independența pacienților. Experiența ultimilor ani a demonstrat reducerea semnificativă a incidenței orbirii, această opțiune de tratament devenind acum standardul de îngrijire în degenerescența maculară exsudativă.
Ghidurile EURETINA recomandă injecții intravitreene cu agenți anti-VEGF disponibili în prezent: ranibizumab, bevacizumab și aflibercept ca terapie de primă linie pentru exsudatia retiniană. Tratamentele anti-VEGF încep cu o fază de încărcare, constând din 3 injecții lunare, în primele 3 luni și o fază de întreținere, când întreruperea tratamentului este decisă în funcție de evoluția bolii.
Ranibizumab – Se recomandă injecții lunare continue timp de 2 ani cu monitorizare lunară strictă folosind imaginile OCT. Tratamentul se continuă lunar până la atingerea acuității vizuale maxime posibile, la 3 evaluări lunare consecutive. În perioada posttratament, acuitatea vizuală se evaluează lunar. Tratamentul trebuie reluat atunci când monitorizarea indică pierderea AV, iar injecțiile lunare se continuă până când aceasta este stabilă din nou, pentru trei evaluări lunare consecutive.
Bevacizumab – Cele mai bune rezultate folosind bevacizumab sunt obținute cu un regim fix de tratament lunar. Ranibizumab, față de bevacizumab pare să păstreze rezultatele mai bune în timp, prin absența lichidului la OCT și modificarea dimensiunii leziunii peste 24 de luni.
Aflibercept – Injecții lunare în primele 3 luni urmate de o doză fixă la fiecare opt săptămâni, fără monitorizare ulterioară. Studii recente nu au demonstrat nicio eficacitate suplimentară atunci când afliberceptul a fost administrat la fiecare 4 săptămâni, comparativ cu administrarea la 8 săptămâni. De altfel, mai multe studii sugerează o eficacitate imagistică superioară a afliberceptului comparativ cu ranibizumab și bevacizumab. După 12 luni de tratament, intervalele de tratament pot fi prelungite, în funcție de starea funcțională și anatomică a pacientului.
După remiterea edemului retinian, pacienții sunt tratați doar atunci când există semne de reactivare a bolii. Deși această abordare ajută la reducerea frecvenței și a costurilor injectării, necesită totuși o monitorizare frecventă. De obicei, pacienții urmează un program lunar de vizite clinice, în care decizia se bazează pe un set de criterii (acuitate vizuală, scanări OCT).
Brolucizumab este primul fragment de anticorp cu o greutate moleculară scăzută (26 kDa). Dimensiunea sa mică poate facilita pătrunderea eficientă a straturilor retiniene. Brolucizumab a fost dezvoltat pentru a avea mai multă eficienta/volum, furnizând mai mult medicament pe doză, pentru un efect mai îndelungat.
La nivel global, afliberceptul și brolucizumab au avut profile de siguranță comparabile, cu incidența comparabilă a reacțiilor adverse.
În prezent, sunt în studiu mai mulți agenți anti-VEGF intravitreeni, cu intenția de a reduce frecvența injecțiilor, de a prelungi intervalul între tratamente și de a îmbunătăți complianța pacienților la terapie.
Conbercept este o proteină de fuziune și moleculă mare, cu caracteristici asemănătoare aflibercept. Un studiu recent a comparat eficacitatea și siguranța conberceptului prin comparație cu ranibizumab. S-a constatat că ambele medicamente au obținut recuperări vizuale similare și îmbunătățiri anatomice la 1 an, doar că conbercept a fost administrat la intervale mai lungi de tratament.
Abicipar-pegol este o clasă a medicamentului cunoscut sub numele de DARP, proteine mici care se leagă de proteine țintă, cu specificitate și afinitate ridicată. Tratamentele intravitreene cu abicipar au demonstrat o eficacitate similară după 6 sau 8 injecții, comparativ cu 13 injecții cu ranibizumab, înjumătățind numărul injecțiilor intravitreene necesare pentru menținerea vederii comparativ cu ranibizumab. Totuși, evenimente inflamatorii pegol-abicipar/ranibizumab au fost 15% /1%.
Studiile prospective și retrospective au demonstrat că pacienții tratați mai rar tind să piardă câștigurile de vedere inițiale obținute prin dozare fixă și, de obicei, mai frecventă.
Studiul eficacității tratamentelor anti-VEGF continua, eforturile fiind iîndreptate spre găsirea soluției terapeutice mai eficiente, mai rar de administrat și lipsita de reacții secundare.
În timp ce biomarkerii OCT consacrați, cum ar fi grosimea retinei, prezența cicatricilor subretiniene și integritatea fotoreceptorilor rămân importante, biomarkeri mai noi, ca localizarea fluidelor retiniene (intra și subretinian) ar permite medicului curant să personalizeze tratamentele pentru fiecare pacient și boală individuală. În acest fel se poate asigura un control adecvat al bolii, pentru a minimiza recurența, daunele neurosenzoriale și pentru a limita numărul de intervenții invazive și costisitoare. Mai mult decât atât, biomarkeri care permit anticiparea evoluției bolii pot reduce potențial sarcina de monitorizare.
Bibliografie:
1. Understanding Treatment Durability in nAMD, Pravin U. Dugel, MD; Carl Regillo, MD;
2. Insights Into Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treatment, Rishi P. Singh, MD, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic;
3. Study finds no link between anti-VEGF injections and cardiac events, Allen Chiang MDAmerican Academy of Ophthalmology.
