Generarea trombinei – de la cercetare la practica clinica

Generarea trombinei

Diagnosticul in tromboza şi hemostaza are multiple fatete. Cu toate acestea, cele mai multe teste se refera numai la o parte din procesul fiziopatologic. Generarea trombinei este un test global care permite evaluarea ambelor tendinte, atat pro cat si anticoagulante, reflectand balanta hemostatica a pacientului per ansamblu. Ani de zile generarea trombinei a fost considerata un test de cercetare; ulterior au fost dezvoltate aplicatii clinice, testul fiind astazi frecvent folosit in explorarea de rutina. Trombofilia, hemofilia si evaluarea tratamentului cu anticoagulante sunt cele mai obisnuite conditii pentru care generarea trombinei a devenit un test important.

De ce masuram trombina:

localizarea si amplificarea rapida a proteazelor responsabile de generarea trombinei la locul leziunii alaturi de inhibarea proteazelor in alta zona a circulatiei limiteaza sangerarea si previne tromboza.
capacitatea de a genera trombina si activitatea enzimatica a trombinei determina coagulabilitatea sangelui.

Prin urmare, masurarea potentialului de generare a trombinei si in special a potentialului de lucru enzimatic al trombinei ofera o metoda de cuantificare a efectului compozit al factorilor multipli care determina capacitatea de coagulare si influenta mediului asupra acestor factori.

Din punct de vedere clinic ar fi foarte util sa existe un test de laborator care sa evalueze cu exactitate potentialul de coagulare al unui individ. Un astfel de test ar trebui sa identifice starile protrombotice si sa se coreleze cu rezultatele clinice, cu sangerarile observate clinic in starile congenitale si dobandite de capacitate hemostatica redusa si sa indice cantitativ efectul medicamentelor asupra acestei capacitati (procoagulante si anticoagulante), indiferent de clasa de medicamente (ex. heparine, inhibitori directi ai trombinei, antivitamine K sau antiplachetare). ^1,2,3

Hemostaza normala este caracterizata de un echilibru dinamic intre componentele procoagulante si cele anticoagulante ale retelei de coagulare. Acest echilibru si potentialul acestui echilibru de a se schimba ca raspuns la un stimul sunt evaluate in prezent prin masurarea unuia sau uneori a catorva factori, si apoi prin estimarea efectului acestor niveluri de factori asupra potentialului intregului sistem pentru a genera trombina.

Cum este generata trombina

Viziunea clasica asupra coagularii sangelui cu cele doua cai: intrinseca si extrinseca, initiate de factorul tisular sau de contactul cu o suprafata anionica, nu este un sablon pentru coagularea fiziologica. Se apreciaza acum ca coagularea nu apare ca o consecinta a cailor de activare liniara secventiala a enzimei, ci mai degraba printr-o retea de interactiuni simultane cu reglarea si modularea acestor interactiuni in timpul procesului de generare a trombinei in sine.

Folosind testul de generare a trombinei in sange integral, se poate demonstra ca dupa initierea generarii de trombina printr-o concentratie scazuta de factor tisular (TF), exista un timp de intarziere pentru generarea de trombina de cel putin 4 minute si apoi o crestere exponentiala a concentratiei de trombina⁴. Conversia fibrinogenului la fibrina si formarea cheagului apare cand a fost generata mai putin de 5% din trombina totala.

Masurarea generarii de trombina in laboratorul clinic

La mijlocul anilor 1980, Hemker si colegii sai au dezvoltat testul de generare a trombinei prin introducerea mai multor modificari care au facut testul mai precis si mai usor de efectuat⁵. Solutia de fibrinogen a fost inlocuita cu un substrat cromogen si proba de plasma primara a fost defibrinata.

Mai tarziu a avut loc inlocuirea substratului cromogen cu un substrat fluorogenic cu reactie lenta ce a permis masurarea continua a generarii de trombina fara a fi nevoie de defibrinare, deoarece semnalul de la fluorofor nu este stins prin turbiditate. In consecinta, este de asemenea posibil sa se masoare generarea de trombina in plasma bogata in plachete si sa se determine efectul altor elemente celulare.

In trombograma calibrata automata (CAT) are loc monitorizarea divizarii unui substrat fluorogenic si compararea acestuia cu o activitare trombinica constanta cunoscuta dintr-o proba paralela ⁶. CAT ofera o metoda reproductibila care ar putea fi incorporata in practica clinica de laborator.

Utilitatea clinica

Capacitatea unui test de imbunatatire a rezultatelor pentru sanatate depinde de caracteristicile de performanta ale testului si de caracteristicile clinice ale starii la care este aplicat testul. Un test de generare a trombinei trebuie sa dea rezultate reproductibile si sa poata detecta un grad variabil de coagulabilitate. Starea investigata trebuie sa fie asociata cu o diferenta detectabila a coagulabilitatii de la normal (variatia inter-individuala si variatia atribuita bolii) si trebuie sa existe o relatie intre gradul de coagulabilitate si rezultatul clinic.

Diagnostica Stago, infiintata in anul 1945 in Franta, este singura companie din industria diagnosticului in-vitro specializata exclusiv in explorarile de hemostaza si tromboza. In laboratoarele sale de R&D, Stago a dezvoltat metoda de detectie vascozimetrica, considerata „gold standard” pentru analiza plasmei, punand totodata la dispozitie sisteme performante pentru masurarea potentialului de generare a trombinei (atat destinate cercetarii – trombinoscop CAT, cat si diagnosticului clinic – sistemul ST Genesia, disponibil in curand). In Romania, produsele Stago sunt distribuite de compania Top Diagnostics.

Chim. Elvira Giurea – Product Manager & Application Specialist Top Diagnostics

Bibliografie:

Hemker, H. & Beguin, S. (2000) Phenotyping the clotting system. Thrombosis and Haemostasis, 84, 747-751.
Mannucci, P. (2002) The measurement of multifactorial thrombophilia. Thrombosis and Haemostasis, 88, 1—2.
Mann, K., Brummel, K. & Butenas, S. (2003) What is all that thrombin for? Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1, 1504—1514.
Rand, M., Lock, J., van’t Veer, C, Gafmey, D. & Mann, K. (1996) Blood clotting in minimally altered whole blood. Blood, 88, 3422-3445.
Hemker, H.C, Willems, G.M. & Beguin, S. (1986) A computer assisted method to obtain the prothrombin activation velocity in whole plasma independent of thrombin decay processes. Thrombosis and Haemostasis, 56, 9-17.
Hemker, H., Giesen, P., Al Dieri, R., Regnault, V., de Smedt, E., Wagenvoord, R., Lecompte, T. & Beguin, S. (2003) Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis, 33, 4-15.