Imagistica prin Rezonanță Magnetică în stadializarea și în monitorizarea cancerului de col uterin

Cancerul cervical se află pe poziția a treia ca frecvență în cadrul neoplaziilor ginecologice și are două vârfuri de incidență: 30-44 ani, respectiv 75 ani. Folosirea metodelor de screening (examen ginecologic, examen Babeș Papanicolau) a dus la descoperirea și tratarea multor leziuni în stadiul premalign. Primele simptome pot fi: sângerare vaginală, secreții vaginale anormale, durere pelvină, simptome urinare dar, de obicei, carcinomul in situ este asimptomatic și se descoperă la frotiu. Cancerul de col uterin își are originea la nivelul zonei tranziționale, situată la vârste tinere în exocol, cu progresie endocervicală odată cu vârsta, ceea ce explică și principalele pattern-uri de creștere (exofitic la vârsta tânară, respectiv endocervical la vârste mai înaintate).

Cei mai importanți factori prognostici sunt: gradul histologic, volumul tumoral la momentul diagnosticării, adâncimea invaziei stromale, invazia structurilor adiacente și prezența adenopatiilor, ultimele patru fiind evaluate doar în cadrul examinărilor imagistice. Leziunile preinvazive (care nu au traversat membrana bazală) pot fi tratate prin electrocoagulare, crioablație, laser sau chirurgie locală. Cancerele cervicale invazive sunt tratate chirurgical, prin radio- sau chimioterapie sau o combinație a acestor 3 metode, în funcție de stadiul tumorii.

Sistemul FIGO de stadializare a cancerului cervical:

0	carcinom in situ
I	carcinom limitat la colul uterin	IA: microscopic
		IB: vizibil clinic
II	extensie dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin	IIA: extensie în 2/3 superioare ale vaginului
		IIB: extensie parametrială
III	extensie în 1/3 inferioară a vaginului sau la peretele lateral pelvin	IIIA: extensie în 1/3 inferioară a vaginului
		IIIB: invazia peretelui lateral pelvin și/sau hidronefroză
IV	extensie dincolo de peretele pelvin sau invazie de vezică urinară și/sau rect	IV A: mucoasă rectală sau vezicală
		IV B: metastaze la distanță

Sistemul de clasificare FIGO se bazează pe evaluarea clinică și nu încorporează statusul ganglionar, însă ghidurile recente integrează rezonanța magnetică în sistemul de stadializare.

Rolul imagisticii în evaluarea cancerului cervical:

Metodele imagistice CT/IRM sunt folosite pentru stadializarea locală a tumorile detectate clinic cu diametru > 2 cm. Examinarea IRM este metoda de elecție în stadializarea, în stabilirea conduitei terapeutice a cancerului cervical și în evaluarea răspunsului la radioterapie (reducerea în dimensiuni a tumorii, reducerea intensității semnalului). Examinarea IRM este superioară pentru planning-ul radioterapiei datorită posibilității de vizualizare directă a tumorii și de determinare corectă a ”volumului țintă”. Cancerul cervical debutează în canalul cervical și invadează progresiv stroma colului uterin. În cazurile avansate pot fi implicate uterul, vaginul și/sau structurile adiacente. Prin IRM se pot evalua cu fiabilitate crescută dimensiunile tumorii (multe dintre leziuni sunt descoperite la dimensiuni mici, dar se întâlnesc însă și cazuri cu mase tumorale voluminoase).

CT se folosește pentru detecția adenopatiilor și pentru evaluarea bolii avansate (metastaze la distanță), precum și pentru ghidajul biopsiei percutante și în planning-ul radioterapeutic. PET–CT este folosit în cazul cancerelor avansate, pentru evaluarea diseminărilor tumorale la distanță (de ex. ganglioni cervicali sau mediastinali).

În stabilirea conduitei terapeutice și în evaluarea prognosticului individual sunt esențiale informațiile oferite de examinările imagistice privind sediul tumorii, dimensiunile și volumul său, prezența/absența invaziei parametriale (stadiu IIB), invaziei organelor adiacente și prezența metastazelor ganglionare.

O examinarea IRM corectă presupune pregătirea prealabilă a pacientei (examinare a jeun, cu administrare de medicație antiperistaltică pentru reducerea artefactelor date de mișcările intestinului) și trebuie să includă următoarele secvențe (protocol de examinare):

Secvențe T2 ponderate achiziționate în cel puțin 2 planuri – axial și sagital (sunt cele mai utile pentru patologia colului uterin), opțional coronal, cu FOV mic, respectiv rezoluție crescută pentru evaluarea uterului, colului uterin, vaginului și a parametrelor. Este secvența cheie pentru diagnosticul de cancer cervical prin vizualizarea masei solide în hipersemnal. Se preferă secvența T2 ponderată paraaxială (perpendiculară pe axul lung al colului uterin), în special pentru evaluarea invaziei parametriale.
Secvența T1 ponderată achiziționată în plan axial, cu FOV (field of view) mare pentru scanarea întregului pelvis, cu atenție deosebită pentru detecția adenopatiilor paraaortice joase, inghinale, respectiv evaluarea structurilor osoase din câmpul de examinare pentru detecția eventualelor determinări secundare;
DCE T1 GE dinamic – folosirea contrastului paramagnetic care aduce informații suplimentare în special atunci când suspicionăm invazie la nivelul organelor adiacente (vezica urinară, rect, anse intestinale etc) sau eventuale fistule.
Difuzia IRM (DWI) – tehnică funcțională inclusă recent în protocolul complet de evaluare a tumorilor pelvine care permite, prin măsurarea hărților ADC (Apparent Diffusion Coeficient), evaluarea pontențialului malign al unei leziuni; este utilă în special în diagnosticul diferențial benign-malign pentru cazurile echivoce, pentru aprecierea răspunsului la tratament (radio/chimioterapic), pentru diferențierea recidivă locală versus modificări posttratament, dar și pentru decelarea leziunilor maligne oculte pelvine (determinări secundare osoase, ganglionare etc.) inaparente pe secvențele convenționale. Determinările secundare apar pe DWI în hipersemnal pe imaginile cu b value crescute (b 800), dat de restricția apei în interiorul structurilor tumorale ce manifestă hipercelularitate. Pentru leziunile maligne osoase, studiile au arătat o sensibilitate a DWI similară cu cea a scintigrafiei/PET CT. Creșterea valorilor ADC intratumoral se corelează cu un răspuns bun la tratamentul adjuvant radio/chimioterapic. Valorile reduse local pe hărțile ADC se corelează cu probabilitate mare de recidivă tumorală.

Secvențele opționale, dar incluse în protocolul examinărilor pelvine efectuat la MEDINST pentru a crește acuratețea diagnosticului și precizia stadializării, sunt urmatoarele:

Secvențe T2 ponderate isometrice (achiziție volumetrică, cu secțiuni subțiri 1mm), realizate în plan sagital, cu posibilitate de reconstrucție multiplanară, utile în cazurile echivoce pentru detecția depășirii seroasei sau a invaziei parametriale;
Secvențele T2 FAT SAT/STIR care cresc contrastul dintre miometrul normal și țesutul tumoral;
Se pot adăuga secvențe suplimentare T1 FAT SAT pentru vizualizarea componentelor hemoragice/grăsoase intra- sau perilezionale sau secvența T2*, care are o susceptibilitate crescută la produșii de degradare ai hemoglobinei sau la calciu (mai utile însă pentru studiul endometriozei).

Caracterele de semnal ale cancerului cervical în examinările IRM:

este izointens cu stroma cervicală pe secvențele T1 ponderate, acestea fiind improprii pentru caracterizarea extensiei tumorii, fiind folosite mai mult pentru evaluarea ganglionilor pelvini/inghinali;
pe secvențele T2 ponderate (cele mai utile pentru descrierea și stadializarea tumorilor cervicale deoarece oferă un contrast natural pentru vizualizarea arhitecturii zonale locale) cancerul cervical apare ca masă în hipersemnal în stroma cervicală înconjurătoare care apare în hiposemnal;
în cancerele cervicale limitate la stromă, se vizualizează un inel periferic complet intact în hiposemnal T2, ce înconjoară masa tumorală;
în caz de invazie pe toată grosimea stromei, hiposemnalul normal este înlocuit complet de hipersemnal tumoral; o interfață netă tumoră-parametru exclude invazia parametrială;
distrugerea inelului stromal cu semnal tumoral nodular sau neregulat extins spre parametru indică invazie parametrială.
pe secvențele T1 postcontrast tumorile cervicale demonstrează încărcare variabilă cu contrast paramagnetic. Examinările cu substanță de contrast sunt utile în stadiile avansate pentru detecția invaziei organelor adiacente sau a peretelui pelvin.

Diagnosticul diferential al tumorilor cervicale:

Chist Naboth – chist epitelial superficial, cu dimensiuni variabile; are semnal lichidian, fără priză (captare) de contrast;

Poplipul cervical benign – nu invadează stroma cervicală. Este imposibil de diferențiat imagistic de un cancer cervical fără invazie de stromă cervicală;

Adenoma malignum – col uterin mărit, cu multiple formațiuni chistice „în ciorchine” situate intrastromal;

Limfom sau metastaze cervicale – implicarea difuză a stromei cervicale; canalul cervical este intact.

Echipa Medicala MEDINST Diagnostic
Româno-German