Impactul explorărilor radiologice în timpul sarcinii

Rezumat

În timpul sarcinii pot apare diverse afecţiuni materne care necesită uneori examene radiologice pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice. În aceste situaţii, atât medicul cât și gravida, își pun problema riscului pe care îl prezintă aceste explorări asupra dezvoltării fetale. În realitate acest risc este redus și include o ușoară creștere a incidenţei leucemiei infantile și probabil a ratei mutaţiilor genetice. Numeroase malformaţii fetale apar fără o cauză identificabilă. Perioada 10-17 săptămâni de gestaţie reprezintă perioada de sensibilitate maximă a sistemului nervos central la acţiunea factorilor teratogeni, astfel încât explorările radiologice fără caracter de urgenţă trebuie evitate în această perioadă. În situaţia în care diagnosticul imagistic este absolut necesar echografia reprezintă o alternativă de mare valoare. Pentru evitarea problemelor și liniștirea pacientelor este esenţială informarea corectă a acestora înaintea efectuării unei explorări radiologice, mai ales în situaţiile în care pacienta a fost investigată fără a se exclude posibilitatea existenţei unei sarcini în evoluţie. În concluzie, este extrem de important cunoașterea acestor date de către medicii de famile precum și de către medicii de alte specialităţi decât obstetrică și ginecologie.

În Uniunea Europeană au fost stabilite deja măsuri de radioprotecţie și au fost stabilite din 1984 condiţiile de utilizare în scop diagnostic și terapeutic a radiaţiilor ionizante (Directiva 84/466/Euratom). Creșterea utilizării radiaţiilor ionizante, multiplicarea serviciilor medicale dotate în acest sens, diversificarea și perfecţionarea procedurilor de diagnostic și tratament au impus modificarea regulilor de utilizare a radiaţiilor ionozante. Directiva 97/43/Euratom a fost adoptată de Consiliul Uniunii Europene la 30 iunie 1997. Recomandările sunt adresate medicilor de familie, medicilor specialiști care recomandă examene radiologice sau tratamente ce impun expunere la radiaţii ionizante, asistentelor medicale și în special asistentelor și medicilor care lucrează în servicii de obstetrică și ginecologie.

În timpul sarcinii pot apare diverse afecţiuni materne care necesită examene radiologice pentru stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice și uneori expunerea radiologică poate avea loc în primul trimestru de sarcină la paciente la care medicul nu face o anamneză corectă sau pacienta prezintă menometroragii care maschează sarcina. Am considerat necesară prezentarea celor mai recente date privind efectele potenţiale ale radiaţiilor asupra fătului.

În cadrul populaţiei generale există tendinţa supraestimării riscurilor asupra dezvoltării fetale datorate explorărilor radiologice și din păcate, această tendinţă se manifestă și în rândul medicilor, conducând la scăderea calităţii asistenţei medicale. Un alt aspect ar fi efectuarea examenelor radiologice la femei la care nu s-a exclus diagnosticul de sarcină.

Faptul că într-o scurtă perioadă de timp m-am confruntat cu mai multe cazuri de explorări radiologice efectuate în primul trimestru de sarcină m-a determinat să consult literatura de specialitate și consider utilă prezentarea celor mai recente date din literatura.

Prezentare de cazuri

Pacienta P.A de 35 ani din judeţul Suceava, a efectuat o histerosalpingografie pe data de 31 mai 2002, într-o clinică universitară. Ultima menstruație a fost considerată pe 25 mai 2002. Ulterior s-a constatat sarcină intrauterină. Examenele ecografice endovaginale și ulterior abdominale au confirmat că ultima menstruaţie data de 26 aprilie 2002. Explorarea radiologică a fost efectuată la 5 săptămâni de amenoree și la 3 săptămâni de la data probabilă a fecundaţiei. Monitorizată prin triplu test și ecografie morfologică fetală, evoluţie favorabilă. Naște prin cezariană pe data de 26 ianuarie 2003, un făt viu, sex feminin, greutate de 3100g, Apgar 9. Evoluţie normală a dezvoltării neo­natale.

Pacienta D. M. de 28 ani din Iași efectuează o radioscopie pulmonară recomandată de medicul de familie în condiţiile unei amenorei de 10 zile. Ulterior se confirmă clinic, ecografic și hormonal sarcină intrauterină de 6 săptămâni. La recomandarea unui obstetrician și insistențele prietenilor se practică chiuretaj uterin, pe care îl considerăm ca un gest medical exagerat.

Pacienta U.E. de 45 de ani din Iași, recăsătorită, soţul de 45 ani fără copii, efectuează un examen radiologic gastric baritat în condiţiile existenţei unei sarcini de 3 săptămâni. Consultarea articolelor de pe internet determină cuplul să menţină sarcina. Sarcina a fost monitorizată inclusiv prin amniocenteză. Naște prin cezariană la 37 SA, un făt viu, sănătos de 2800g, Apgar 9.

Noţiuni de bază despre radiaţii

Radiaţiile ionizante (razele X) sunt formate din fotoni de mare energie care sunt capabili să modifice structura ADN-ului și să genereze radicali liberi toxici. ^[1] Unităţile de măsură folosite pentru a exprima dozele de radiaţii administrate unui pacient sunt: Gray (Gy), Rem sau o unitate mai veche și mai des folosită – Rad. Dozele estimative ale expunerii fetale în cursul diverselor explorări imagistice sunt prezentate în tabelul 1. ^[2]

TABEL 1 – doze estimative ale expunerii fetale în cursul diferitelor explorări imagistice

*(rad este indicată valoarea maximă din datele existente până în prezent).

Multe din informaţiile cu privire la efectul radiaţiilor asupra organismului uman provin de la femeile care au supravieţuit atacurilor atomice de la Hiroshima și Nagasaki, când au fost expuse la doze mari de radiaţii și care la acea data erau însărcinate. ^[3] Aceste efecte sunt grupate clasic în 3 categorii: teratogeneza, carcinogeneza, mutageneza (mutaţii ale genelor din celulele germinale).

1.Teratogeneza

Expunerea la doze mari de radiaţii determină cel mai frecvent la nivel fetal malformaţii ale SNC, în special microcefalie și retard mental. ^[4] S-a stabilit o relaţie direct proporţională între doza de radiaţii și retardul mental sever, cu specificarea că cele mai multe cazuri s-au datorat expunerii la radiaţii între săptămânile 10-17 de gestaţie. ^[1] Pe baza acestei relaţii, riscul malformaţiilor atinge 40% la o doza de 100 rad, dar este nesemnificativ statistic la dozele generate de explorările radiologice. Până când se vor acumula mai multe date cu privire la acest aspect, atitudinea de urmat este evitarea explorărilor radiologice fără caracter de urgenţă în cursul perioadei de risc maxim săptămâni 10-17 de gestaţie (8-15 săptămâni din momentul concepţiei).

2. Carcinogeneza

Expunerea la radiaţii, chiar în doze mici (1-2 rad), a fost asociată cu o ușoară creștere a incidenţei neoplaziilor infantile, în special leucemia. Incidenţa leucemiei în populaţia generală este de 3.60/000 iar după expunere la 1-2 rad o crește la 50/000. ^[5] Diferenţa este nesemnificativă, atât timp cât doza nu o depășește pe cea generată de explorările radiologice uzuale. Înaintea efectuării unei explorări radiologice, ar trebui evaluate atent riscurile și beneficiile, iar gravida ar trebui inclusă în procesul decizional.

III. Mutaţiile genice

Radiaţiile pot provoca mutaţii ale genelor din celulele germinale, mutaţii care se pot transmite descendenţilor. În ciuda părerii generale, conform căreia radiaţiile ar provoca numai mutaţii noi, bizare, datele acumulate până în prezent demonstrează că, de fapt, are loc numai o creștere a frecvenţei mutaţiilor spontane ce apar în populaţia generală. Doza necesară pentru a dubla incidenţa mutaţiilor spontane este cuprinsă între 50 și 100 rad, cu mult peste dozele generate de explorările radiologice uzuale. Altfel spus dacă 10000 de persoane ar fi expuse la o doză de 1 rad ar apare între 10 și 40 de mutaţii genice noi.

Concluzii ale unor organizaţii de specialitate cu privire la utilizarea metodelor imagistice în timpul sarcinii:

1.Metodele bazate pe raze X 

1. a) «Nici una din aceste metode nu produce o doza suficient de mare de radiații pentru a afecta dezvoltarea embrionului sau fătului» – American College of Radiology. ^[1]
2. b) „Riscul pentru făt, comparativ cu alte afecţiuni apărute în sarcină, este considerat neglijabil, la doze mai mici sau egale cu 5 rad, dar devine semnificativ la o doză de peste 15 rad.» – National Council on Radiation Protection. ^[6]
3. c) „Femeile ar trebui informate asupra faptului că doza de radiaţii de la o singură explorare radiologică nu are efecte negative asupra fătului; mai exact, o doză mai mică de 5 rad nu se asociază cu o creștere semnificativă a incidenţei anomaliilor fetale sau a riscului de avort spontan» – American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG). ^[7]

2.RMN

„Deși până în prezent nu există date certe cu privire la efectele adverse asupra fătului, National Radiological Protection Board recomandă evitarea utilizării acestei metode în primul trimestru de sarcină» – ACOG si National Radiological Protection Board. ^[7]

III. Ecografia

„Nu există date certe cu privire la efectele adverse asupra fătului ale metodelor bazate pe ultrasunete, inclusiv echografia Doppler» – ACOG. ^[7]

Atunci când o gravidă urmează să fie investigată radiologic principala întrebare care o pune este dacă copilul va avea de suferit. Pentru a răspunde la această întrebare medicul trebuie să-și aleagă atent cuvintele, astfel încât pacienta să fie informată corect asupra riscurilor, chiar mici, dar fără a provoca panică. În populaţia generală incidenţa cumulată a avortului spontan, malformaţiilor fetale majore, retardului mental sever și a neoplaziilor infantile este de aproximativ 286 de cazuri la 1000 de nașteri. Expunerea fătului la o doză de 0.5 rad crește această incidenţă cu doar 0.17 cazuri la 1000 de nașteri, sau cu 1 caz la 6000 de nașteri. În cazul unei gravide care necesită o explorare radiologică American College of Radiology recomandă ca pacientei să i se spună că examinarea respectivă prezintă siguranţă pentru copil și să i se explice și avantajele acesteia.

De asemenea medicii ar trebui să informeze pacientele că uneori apar malformaţii fetale fără o cauză aparentă. Statisticile arată că 4-6% din nounăscuţi prezintă diverse malformaţii. Este important ca niciodată să nu li se promită părinţilor că vor avea un copil perfect. Doza de radiaţii primită în urma unei explorări radiologice este puţin probabil că va afecta fătul, totuși dacă este descoperită o malformaţie după o asemenea investigaţie părinţii vor avea tendinţa de a considera radiaţiile drept cauză principală. Se citează cazul unei mame care a intentat o acţiune în justiţie din cauză că a considerat că o radiografie dentară efectuată în trimestru III de sarcină este responsabilă de o ușoară sindactilie la degetele 4-5 ale copilului ei. Deși se poate afirma aproape cu certitudine că a fost doar o coincidenţă, totuși femeia respectivă cu greu a putut accepta această explicaţie.

Precauţii

Deși utilizarea metodelor radiologice în sarcină prezintă siguranţă, totuși trebuie ţinut cont și de reticențele pacientelor. Cheia pentru o relaţie medic-pacient bazată pe încredere este o comunicare bună. De aceea, înaintea oricărei investigaţii radiologice, pacientei trebuie să i se explice riscurile potenţiale și să i se ceară acordul scris pentru examinarea respectivă. Pentru a evita surprizele neplăcute, trebuie documentată prezenţa sarcinii la femeile care urmează să efectueze explorări radiologice. Gravidele expuse la o doză totală mai mare de 5 rad, sau cele care sunt îngrijorate cu privire la starea fătului, ar trebui investigate suplimentar, eventual cu asistenţă din partea medicului radiolog care să estimeze doza de radiaţii primită de făt în cursul unei anumite explorări.

Dar trebuie evitată și cealaltă extremă, a prudenţei excesive. Teama faţă de răspunderea medico-legală nu trebuie să reţina de la indicarea unui examen radiologic atunci când este necesar. «Explorările radiologice sunt indicate în sarcină doar dacă furnizează informaţii esenţiale cu privire la o afecţiune maternă, informaţii care nu pot fi obţinute prin alte mijloace, ca de exemplu ecografia» – American Academy of Pediatrics și ACOG.

Avortul terapeutic

Unele gravide consideră radiaţiile atât de nocive încât apreciază că întreruperea evoluţiei sarcinii este unica soluţie după expunere de radiaţii. Până la 25% dintre ele consideră radiaţiile un factor de risc pentru malformaţii fetale majore. După accidentul de la Cernobil, 23 % din femeile însărcinate din Grecia au avortat din cauza temerilor nefondate cu privire la efectele teratogene asupra fătului. Consilierea la timp a pacientelor duce cel mai adesea la evitarea unor asemenea erori. Din punct de vedere medical riscul suplimentar reprezentat de o explorare radiologică este prea mic pentru a justifica un avort terapeutic. ACOG specifică foarte clar că: „Expunerea la raze X în cursul sarcinii nu reprezintă o indicaţie pentru avortul terapeutic».

Concluzii

O afecţiune maternă survenită în cursul sarcinii reprezintă un factor de risc atât pentru mamă cât și pentru făt; acest risc este aproape întotdeauna mai mare decât cel reprezentat de expunerea la o doză mică de radiaţii ca urmare a unei investigaţii radiologice justificată de respectiva afecţiune. Dacă nu este o urgenţă, explorarea radiologică trebuie efectuată în afara intervalului de 10-17 săptămâni de gestaţie, perioadă de maximă sensibilitate în dezvoltarea SNC. Dacă diagnosticul imagistic este urgent atunci prima alternativă este ecografia a cărei utilizare prezintă siguranţa pe toată durata sarcinii. O bună comunicare medic-pacient scade anxietatea mamei, evită neînţelegerile și acţiunile în justiţie în eventualitatea unei evoluţii neprevăzute a sarcinii după o investigaţie radiologică.

Riscurile asupra dezvoltării fetale sunt mici. Doza cumulativă de radiaţii considerată fără risc în cursul sarcinii este 5 rad, doză care nu este depășită în cursul nici unei explorări radiologice. Doza primită de făt în cursul unei radiografii toracice materne (faţă și profil) este de 0,00007 rad. Perioada de risc maxim pentru malformaţii ale SNC este între 10-17 săptămâni de gestaţie, de  aceea explorările radiologice fără caracter de urgenţă ar trebui evitate în acest interval. Printre riscurile expunerii la radiaţii în perioada intrauterină se citează o ușoară creștere a incidenţei leucemiei infantile și a mutaţiilor genetice, nefiind însă indicaţii de întrerupere a cursului sarcinii. De maximă importanţă rămâne informarea pacientelor înaintea efectuării unor explorări radiologice.