Interviu cu Dr. Dan Mitrea – Clinica Neuroaxis
Ce este neuro-oncologia?
Neuro-oncologia este o supraspecializare recent apărută în România, ce adresează patologiile tumorale ale sistemului nervos. Aceasta presupune diagnosticarea, tratarea şi monitorizarea pacienţilor cu tumori cerebrale sau spinale, benigne sau maligne. Abodrarea în această supraspecializare se face în echipă, obiectivul fiind optimizare terapiei, astfel oferind cele mai bune şanse de supravieţuire pentru pacient dar şi limitarea maximală a deficitelor neurologice posibile.
Care este incidenţa neoplasmelor cerebrale?
Potrivit statisticilor oficiale ale OMS, incidenţa neoplasmelor sistemului nervos central este de aproximativ 6,5% la nivel european, o rată scăzută în raport cu alte tipuri de cancer, cum ar fii cancerul mamar sau cel pulmonar. Din statistica generală, ţara noastră se situează la nivel mediu, cu o incidenţă de aproximativ 7% din totalul cancerelor, ceea ce înseamnă în jur de 1400 de cazuri noi anual. În practica medicală însă, s-a observat o creştere a numărului de astfel de cazuri şi, mai mult decât atât, o incidenţă mai ridicată în numărul tinerilor. Din păcate, tumorile cerebrale afectează atât pacientii tineri cât şi cei vârstnici şi reprezintă un procent semnificativ de cazuri în rândul copiillor.
Ce cauzează apariţia neoplasmelor cerebrale?
Există o împărţire în 2 categorii de tumori, sunt tumorile cerebrale secundare, determinate de neoplazii ale altor organe şi tumorile cerebrale primare, care sunt determinate de o anumită susceptibilitate genetică şi/sau de expunerea la anumiţi factori de mediu. S-a demonstrat că expunerea structurilor nervoase la radiaţii ionizate determină alterarea ADN şi promovează oncogeneza. Anumite ierbicide şi pesticide cresc de asemnea incidenţa acestei patologii neoplazice, fermierii având o incidenţă de 1,3-3.6x mai mare în comparaţie cu populaţia generală. Personele care lucrează în domeniul energiei prin expunerea la carburanţi sau chiar curenţi electrici puternici au un risc mai mare de până la 2.5x faţă de populaţia generală. Nu s-a demonstrat încă o legătură de cauzalitate între utilizarea telefonului mobil şi creşterea riscului de tumori cerebrale.
Pentru partea genetică, sunt sindrome deja bine cunoscute cu determinism genetic clar cum este Neurofimbromatoza tip 1, gena NF1 ce codifică o proteină denumită neurofibromin al cărei rol este de a inhiba creşterea profilerării celulare prin activarea hidrolizei GTP (guanozin trifosfat) la nivelul proteinelor Ras.Tumorile determinate de această mutaţie sunt iniţial benigne, dar se pot transforma din neurofibroame în neurosarcoame. Un alt sindrom bine cunoscult este von Hippel Lindau, boala autosomal dominantă, ce se remarcă prin prezenţa de hemangioblastoame, tumori neuroendocrine, asocierea cu tumori renale şi feocromocitom.
Există acum după studii patologice şi asociaţie genetică câteva polimorfisme asociate cu riscul de a dezolva tumori gliale. Mutaţii la nivelul genelor TERT, CCDC26, CDKN2A/CDKN2B, RTEL1, PHLDB1 si EGFR, influenează carciogeneza, defectele de reparare ale AND-ului, pot determina un anumit răspuns imun, care în final, împreună cu factorii de mediu duc la dezvoltarea tumorilor cererale primare.
Cum se diagnostichează corect?
Examenul fizic şi evaluarea istoricului personal şi familial este obligatoriu. Următoarea etapă importantă este evalaurea imagistică, care în funcţie de datele anamnestice se poate rezuma la efectuarea unui IRM cerebral cu substanţă de contrast (rpreferabil 1.5T nu mai puţin) dar în cazul în care se supicionează determinări secundare se poate complete şi cu un bilanţ imagistic al regiunilor de interes. Dacă tumorile cerebrale sau spinale determină şi leziuni osoase, este obligatoriu de completat investigaţia cu un CT.
În cazul tumorilor cerebrale, în funcţie localizarea şi particularităţile acestora, deficitele neurologice se instalează încet, treptat, rar fiind situaţiile în care apare un deficit brusc. Cele din urmă apar deobicei în urma unei sângerări tumorale, atunci când tumora îşi măreşte foarte mult volumul, sau când obstrucţionează circulaţia LCR (lichd cefalo-rahidian) determinând hipertensiune intracraniană.
Aspectul imagistic ne orientează asupra caracteristicilor tumorii, putând orienta asupra unui diagnostic de etapă. Aceasta se poate completa, la nevoie, cu Spectroscopie RM pentru a avea o idee vis a vis de activitatea metabolică de la nivelul procesului tumoral.
Următoare etapă importană în diagnostic este o intervenţie neurochirurgicală, dacă este posibilă. Biopsia stereotaxia este cea mai des folosită metodă de explorare a ţestului tumoral, chiar şi la nivelul structurilor trunchiului cerebral, dar există situaţii, cu tumor ice pot fi excizate per-primam.
Planul operator se discută în cel mai mic detaliu cu neurochirurgul, abordarea fiind una cât mai puţin invazivă, limitând cât mai mult deficitele neurologice. În cazul în care tumorile sunt mari, şi deviază mult structurile cerebrale, se poate face o tractografie RM pentru a detemina raportul acesteia cu aceste structure. Dacă pacientul prezintă tumoră într-o zonă funcţională importantă cum este limbajul se poate face examinare fIRM (rezonanţă magnetică funcţională) sau, neurchirurgul poate decide asupra unei procedui în care pacientul este trezit în operaţie.
Există acum metode în teste pentru diagnsoticul serologic al tumorilor cerebrale, una din metodele aflate în teste este bombardarea tumorii cu unde electromagnetice şi stimuarea cu ultrasunete a barierei hematonecefalice astfel încât compuşi ai tumorii să intre în circuitul sangvin şi să poată fi analizaţi din sânge. Acestea sunt trialuri, nu sunt încă metode certificate de diagnostic.
Cum se face diferenţierea între tumorile benigne şi cele maligne la creier?
Diferenţa între tumora beningă, malignă şi determinări secundare începe de la examenul clinic şi se termină la examinarea anatomopatologică. Este de asemenea important de ştiut că sunt anumite tumori care deşi sunt benigne, sau de graniţă, necesită monitorizare imagistică şi clinică constantă, deoarece pot vira în tumori maligne. Există o clasificare clară anatomopatolgică la care s-a adăugat recent şi diangosticare moleculară, ce împarte tumorile pe diferite categorii. Aceasta ne ajută la încadrarea corectă a acestora, stabilirea prognosticului, a planului de tratament optim, precum şi programul de monitorizare al pacienţilor. Se ştie de exemplu că anumite mutaţii, cum este mutaţia 1p19q pot influenţa prognosticul bolii, şi fac dinferenţa între tumorile oligodendrogliale. Acestea combinate cu mutaţia IDH (1-2) şi alte mutaţii clasifică tumorile şi stabilesc traseul ce trebuie urmat atât din punct de vedere terapeutic cât şi al monitorizării post-terapeutice.
Ne puteţi spune o abodrare optimă pentru tratarea tumorilor cerebrale primare?
Rezecţia chirurgicală totală asigură cele mai mari şanse de remisie. Planificarea şi efectuarea corectă a operaţiei va influenţa prognosticul bolii. Majoritatea studiile efectuate până acum au demonstrat superioaritatea chirurgiei în cazul tumorilor cerebrale primare în faţa oricărei alte metode terpeutice. Sigur exită tumori la care chirurgia este imposibilă sau sunt atât de mici încât se pot aborda nonivaziv prin radioterapie stereotaxică, dar ca şi principiu general, chirurgia corect efectuată rămâne în momentul de faţă metodă de elecţie în tratarea tumorilor.
În cazul tumorilor benigne, chirurgia este de multe ori suficientă, nu este nevoie de tratament adiţional.
La tumorile cerebrale malgine este nevoie de tratament adjuvant. Aceasta constă în radioterapie şi chimioterapie. Tratamentul poate fi făcut concomitent în primă fază, urmând ca apoi pacientul să continue serialul de chimioterapie pentru încă câteva luni.
Tratamentul chimioterapic este ales în funcţie de aspectul pathologic al tumorii şi a testelor moleculare. Subliniez aici importanţa testelor moleculare, aşa cum am spus şi mai devreme, aceasta ne arată “agresivitatea tumorii” indică un răspuns terapeutic, potenţialul de recidivă.
Exită acum, faţă de acum 10 ani, mai multe opţiuni terapeutice, mai ales de la introducerea terapiei targetată (anticorpi-monoclonali), care au dus la îmbunătăţirea supravieţuirii pacienţilor.
Sunt acum aflate în studii diferite abordări terpateutice, cum ar fi tratament targetate pentru mutaţia IDH, imunoterapia sau vaccinarea pacienţilor cu aceste tumori. Cred că în următorii ani vom vedea o evoluţie spectaculoasă a tratamentelor adresate acestor terapii.
