Principii și metode de reabilitare în spondilita anchilozantă și alte spondilartropatii seronegative

Autor:

Prof. univ. dr. Mioara Banciu

Medic primar reumatologie, balneofizioterapie și recuperare medicală

Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”, Timișoara

Se constată o continuă creștere a morbidității afectării articulației sacro-iliace cu:
Anamneza familiară prezentă 15-20%;
Incidență de 0,5-1,9% în SA;
Prevalența bolii de 1,29% și
Prevalența mai mult de 1,1% în SASN

Fiziokinetoterapia și balneoterapia constituie o parte vitală a programului de tratament în SA pentru menținerea unui potențial maxim de mișcare și prevenirea deformărilor posturale.

Principii și obiective

Strategia de reabilitare vizează:

1. Funcția coloanei: prin determinarea indicelui BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index); indicele Dougados (DFI);
2. Durerea: prin scala vizuală analogă VAS sau BASDAI (Bath Disease Activity Index);
3. Mobilitatea coloanei: bilanț articular al coloanei CDL, articulațiilor afectate (șold, genunchi, articulații periferice) și expansiunea toracică;
4. Aprecierea globală de către pacient (VAS la o săptămână);
5. Durata redorii articulare (la o săptămână);
6. Indicele entezitic modificat de Haywood și pentru articulații periferice: număr articulații dureroase, tumefiate;
7. Reactanții de fază acută (VSH, PCR);
8. Examen radiologic: Rx bazin (SI, CF) și Rx coloana lombară, cervicală (AP, lateral).

Material și metodă
S-au studiat 155 pacienți cu SA, internați în clinică între 2000-2004, dintre care 16 cu SASN (artrită psoriazică, sindrom Reiter, artrită reactivă cu stafilococ, Chlamidia), a dominat sexul masculin (134B/21F), raportul mediu urban/rural 85/70; 57,2% au avut vârstă între 20-39 ani.
Diagnosticul precoce este necesar pentru instituirea unui tratament adecvat și s-a efectuat conform criteriilor New York modificate:

1. Criterii clinice:
2. Durerea lombară cu durată > 3 luni ameliorată de exercițiu fizic, agravată de repaus;
3. Limitarea mișcărilor coloanei în plan sagital și frontal;
4. Limitarea expansiunii toracice (vârstă, sex).
5. Criterii radiologice:

Sacroileită > gradul II bilateral

Sacroileită grad III-IV unilateral

SA definită: când exista Rx + 1 criteriu clinic

SA probabilă: când există 3 criterii clinice + 1 criteriu radiologic

Metode de evaluare:
Indicele de activitate a bolii BASDAI (Bath Ankylosing Spodylitis Activity):

1. Fatigabilitate; 2. Durere vertebrală; 3. Durere și inflamație articulară; 4. Sensibilitatea entezelor; 5. Redoare matinală (calitativ 0-10 sau cantitativ max 120 min); 6. Laborator: VSH, fibrinogen, PCR, lichid sinovial – formulă inflamatorie.

Indicele entezitic modificat de Haywood (în drepta și stânga)

• Tendonul lui Achile; • Inserția fascei plantare; • Marele trohanter; • Originea adductor șold; • Creasta iliacă (marg sup, inf); • Sterno costal; • Sterno clavicular; • C7/T1.

Scor total

0=fără durere;

1=discomfort;

2=durere definite;

3= durere, retracție.

Măsurarea mobilității coloanei vertebrale

BASMI – indice metrologic al SA

– Distanța tragus-perete (cm) – Jekinson 1994;

– Expansiunea toracică (diferența expir-inspir <2,5 cm ăn decubit dorsal);

– Distanța indice-sol (cm) – Fitzgerald 1983;

– Flexia lombară laterală (cm) – Pile 1991;

– Flexia coloanei modificată – Schober (sub 4-6 cm retracție);

– Rotația coloanei cervicale dreapta, stânga;

– Distanța intermaleolară (cm) cu abducția picioarelor.

Indice funcțional BASFI

VAS 10 cm, 0=ușor, 10=imposibil

1. Îmbracă ciorapii sau pantalonii fără ajutor;
2. Se apleacă înainte pentru a ridica un stilou de pe podea fără ajutor;
3. Se ridică de pe scaunul de la masă fără a se ajuta de mâini;
4. Se ridică fără ajutor de pe podea din poziția culcat;
5. Stă 10 minute nesprijinit și fără a avea disconfort;
6. Urcă 12-15 trepte fără sprijin de balustradă sau fără baston;
7. Se uită peste umăr fără a răsuci corpul;
8. Execută complet activități zilnice acasă sau la serviciu;
9. Efectuează exerciții medicale;
10. Efectuează sport sau grădinărit;

Scor general 0-100 puncte reconvertit scor final 0-10.
Severitatea bolii depinde de:

1. Leziuni funcționale: anchiloză întinsă, osificare intervertebrală (articulațiile interapofizare posterioare, enteze, ligamente), articulației șoldului;
2. Leziuni structurale: 8 vertebre afectate înseamnă gradul III, 20 de vertebre gradul V.

Rezultate

• Tratamentul medicamentos la toți pacienții s-a completat cu cel fizical (electroterapie: curenți de joasă frecvență, medie, înaltă frecvență, ultrasonoforeză) pentru combaterea durerii, inflamației și contracturii musculare;
• Gimnastica medicală trebuie efectuată în terapie de grup sau individual, precoce și continuu, concomitent cu educația, instruirea pacienților asupra naturii bolii și terapiei;
• Kinetoterapia se efectuează pentru:

1. Menținerea și corectarea posturilor (flexie, înclinare cervicală, cifoză, delordozare, flexia șoldului)
2. a) Adaptarea de posturi corectoare cu conștientizarea poziției, profilactice, de contenție, repaus nocturn sau orteze din materiale termoplastice folosite în același scop;
3. b) Exerciții posturale Forestier (din decubit dorsal, ventral, poziție șezândă și ortostatism).
4. Exercitii de mobilizare a coloanei – suplețe articulară
5. a) Creșterea amplitudinii unghiului articular: exerciții active ROM în ax fiziologic zilnice, exerciții ROM asistate de kinetoterapeut se continuă pasiv mișcarea, exerciții pasive ROM (influentează structurile periarticulare), exerciții rezistive cu greutăți;
6. b) Tehnici de joc articular: alunecarea suprafețelor articulare sau mișcări accesorii care nu sunt sub control voluntar:

– Tracțiune mecanică sau manuală în caz de disfuncție articulară;

– Manipulări în caz de restricție reversibilă cauzată de durere, incongruență articulară sau disfuncție musculară.

1. c) Creșterea forței musculare – vizează mușchii erectori ai trunchiului, mușchii abdominali, psoas iliac (lordozant), muschii fesieri:

– Restaurarea balanței musculare între mușchi pelvini, adductori, tendonul cvadriceps, mușchi posturali;

– Exerciții de întindere pasivă, activă;

– Exerciții izometrice, izotonice concentrice, excentrice, izokinetice:

1. d) Menținerea balanței echilibrului propriocepției (joc cu mingea);
2. e) Mișcări în lant kinetic deschis (circumducția piciorului brațului);
3. f) Mișcări în lanț kinetic închis (presiune, apărare);
4. g) Ameliorarea capacității respiratorii – exerciții de respirație, inspir cu relaxare, cu repetiții, tonifierea diagfragmului (decubit dorsal cu greutăți pe abdomen), tonifierea mușchilor intercostali, inspir profund contra rezistență manuală aplicată pe torace, întinderea mușchilor pectorali, creșterea forței stabilizatorilor omoplatului;
5. h) Menținerea capacității cardiovasculare;
6. i) Creșterea anduranței – prin jocuri sportive: baschet, volei;
7. j) Activități aerobice (sărituri) pentru echilibru, coordonare, propriocepț

TERMOTERAPIA

• Caldura influențează:

-relaxarea musculară;

-reducerea redorii;

-ameliorează circulația locală:

1. a) Prin radiație – infraroșii;
2. b) Conducție – împachetări cu parafină, nămol;
3. c) Conversie – diatermie, unde scurte, microunde.

HIDROTERAPIA

• Stimulează circulația generală și locală;
• Crește amplitudinea articulară, mobilitatea;
• Ameliorează forța și troficitatea musculară;
• Dus subacval;
• Băi kinetice.

Clasificarea ICDFDH definește dimensiunile sub forma a 5 categorii de încadrare a bolnavilor:

1. Infirmitate = deviații sau pierderi în funcțiile sau structurile organismului;
2. Activitatea = performarea unei sarcini sau acțiuni;
3. Limitarea de activitate (disabilitatea) = dificultăți în întâmpinarea unor activități;
4. Participarea, implicarea individului în diferite situații vitale legate de starea de sănătate, structură, funcțiile organismului, factorii de mediu;
5. Restricția de participare (handicap)= dificultatea individului în ceea ce privește felul, posibilitățile sale de implicare în diverse situații de viață.

CONCLUZII

• Diagnosticul precoce în SA și SASN cu stabilirea unei scheme adecvate și individualizate de tratament, cât și o complianța între medic și pacient, are succese terapeutice de durată, tergiversând evoluția nefavorabilă a bolii spre anchiloză.
• Ameliorarea stării de sănătate a acestor suferinzi prin modificarea stilului de viață, a condițiilor familiale, aplicarea posturilor nocturne, dinamice, ocupaționale, efectuarea unor activități sportive, recreaționale are drept consecință îmbunătățirea calității vieții.