Prof. univ. dr. Cristian Serafinceanu
- Medic primar de diabet, nutriţie şi boli metabolice
• Medic primar nefrologie
Stimate Domnule Prof. Univ. dr. Cristian Serafinceanu povestiţi-ne pe scurt cum a apărut ideea înfiinţării unei secţii dedicate exclusiv diagnosticării şi tratării pacienţilor cu boală cronică de rinichi diabetică, atunci când nimeni nu se gândea la aşa ceva?
În România anilor 1992-1993, ideea de a iniţia pe terapii de substituţie renală cronică pacienţi cu diabet zaharat era oarecum subversivă, deoarece pe de o parte capacităţile de hemodializă erau foarte limitate iar pe de altă parte pacienţii cu diabet zaharaterau consideraţi „la limită” ca având contraindicaţie (relativă!) de dializă. Cu toate acestea, în cadrul clinicii eram confruntaţi cu realitatea crudă a numărului foarte mare de pacienţi cu boală renală diabetică în stadiu final care se stingeau sub ochii noștri câte 1-2 în fiecare săptămână. Pentru mine „prima dragoste” medicală a fost nefrologia, așa că am „profitat” de faptul că șeful meu de atunci prof. Iulian Mincu era Ministrul Sănătăţii și i-am prezentat datele care arătau că peste 30% dintre pacienţii dializaţi în lume erau cu diabet zaharat; de asemenea, i-am propus să începem și în România o metodă alternativă de substituţie renală, dializa peritoneală, dealtfel foarte potrivită pentru pacienţii cu diabet zaharat. Îmi face plăcere să recunosc și aici meritul prof. Mincu în dezvoltarea formidabilă a sistemului de dializă în România între 1994 și 1996; probabil că mii de oameni îi datorează efectiv viaţa. În mai 1994 a fost înfiinţat în cadrul noului Institut Nicolae Paulescu Departamentul de Hemodializă, iar în ianuarie 1995 și cel de Dializă peritoneală, unde a fost iniţiat pentru prima dată în Romănia un pacient pe această metodă modernă de terapie. Așa s-a scris această mică dar zbuciumată istorie.
Câţi pacienţi cu boală renală cronică diabetică au fost trataţi în institut?
Peste 2.500 de pacienţi cu boală renală diabetică din toată ţara au fost iniţiaţi pe dializă și aproximativ 15.000 au fost sau sunt în evidenţă/monitorizare cronică.
Care este principala dificultate legată de boala renală diabetică?
Boala renală diabetică este prin definiţie o afecţiune interdisciplinară, numai un diabetolog cu cunoștinţe solide de nefrologie poate trata adecvat un asemenea pacient. Teoretic se poate și invers, adică un nefrolog cu interes special pentru diabetul zaharat, dar să nu uităm că marea majoritate a acestor pacienţi sunt în primul rând diabetici cu durată lungă de evoluţie a bolii metabolice și abia apoi renali. Din acest punct de vedere au nevoie de un „ochi” foarte avizat în legătură cu complicaţiile și managementul diabetului zaharat care este totuși„boala de bază”.
O a doua relaţie interdisciplinară obligatorie este cea cu colegii cardiologi, pentru că este prefect adevărat că atât diabetul zaharat cât și boala cronică de rinichi pot fi definite ca stări de exces de risc cardiovascular.
Cu ce este asociată această afecţiune?
Cum spuneam, boala cardiovasculară și riscul evenimentelor cardiovasculare majore însoţesc pacientul cu boală renală cronică exact ca o umbră, care se „lungește” pe măsură ce trece timpul. Deci: infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral, moartea subită, boala arterială periferică și insuficienţa cardiacă.
Este managementul bolii renale diabetice complicat? Dar reușita terapeutică?
Cred că din cele afirmate până acum a rezultat complexitatea înaltă a managementului bolii renale diabetice. Reușita terapeutică este condiţionată în cazul acestor pacienţi de calitatea îngrijirilor din „amonte”, adică de momentul stabilirii diagnosticului de boală renală diabetică, echilibrul glicemic din ultimii ani și mai ales eficienţa terapiei hipertensiunii arteriale prin blocarea sistemului renină-angiotensină (și nu numai).
Aţi înfiinţat Asociaţia de Studii Reno-Metabolice şi Nutriţionale. În ce scop?
Principalul scop, așa cum rezultă și din lectura statutului ASRMN este îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanelor cu diabet zaharat și boală cronică de rinichi, prin toate mijloacele legale care ne stau la îndemână, de la conferinţe știinţifice și până la „lobby” dacă se va legaliza și va fi necesar.
Boala cronică de rinichi este mult subdiagnosticată. Aveti în plan demararea unui program de screening astfel încât boala să fie depistată într-un stadiu iniţial?
Cum spuneam, prognosticul pacienţilor cu boală cronică de rinichi diabetică depinde în primul rând de momentul diagnosticului și de calitatea îngrijirii medicale, în special echilibrul glicemic și tensiunea arterială. Bineînţeles că lucrurile sunt mai complexe, dar aceasta rămâne principala direcţie de acţiune: depistarea precoce a complicaţiilor renale prin proceduri specifice de screening periodic (anual) la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (și în tipul 1 cu mai mult de 5 ani durata de evoluţie). O a doua prioritate este creșterea gradului de cooperare interdisciplinară diabetologi-nefrologi și cardiologi la patul acestor pacienţi, pentru că fără asta orice eforturi sunt sortite eșecului. Un lucru care mă preocupă în ultima vreme este că ar trebui făcut și screening invers, adică să căutăm diabetul zaharat și prediabetul la pacienţii cunoscuţi cu boală cronică de rinichi, inclusiv în dializă.
Cât de importantă este colaborarea dintre diabetolog şi alţi specialiști?
Este extrem de importantă, încă o dată subliniez, colaborarea dintre medicii de diferite specialităţi, pentru că niciodată nu poţi să înţelegi în profunzime – de exemplu, ai un pacient cu diabet zaharat şi boală cronică de rinichi – niciodată, ca diabetolog, nu poţi să abordezi cu aceeași expertiză boala renală cum o face un nefrolog. Pe de altă parte, un nefrolog cu experienţă nu poate să înţeleagă la fel de bine ca un diabetolog problemele importante, profunde, ale diabetului zaharat.
Şi atunci, fie cum sunt eu, şi diabetolog şi nefrolog, fie trebuie să se întâlnească un diabetolog cel puţin cu un nefrolog la patul pacientului, adică nu să trimitem pacientul de la unul la altul, ci să discutăm între noi pe baza datelor concrete ale unui pacient. La fel este vorba şi despre cardiologi – această colaborare o vizez în viitor, este extrem de necesară, de importantă – şi bineînţeles, pneumologi, endocrinologi, toate aceste specialităţi trebuie neapărat să colaboreze.
Cât de frecventă este asocierea între diabet şi boala de rinichi la pacienţii români? Câţi dintre bolnavii de diabet fac boală renală?
Din datele pe care le avem acum, datele la linia de start a Studiului MENTOR despre care am amintit, cam 30% dintre pacienţii cu diabet zaharat de tip I au o formă sau alta, mai gravă sau mai puţin gravă, de boală cronică de rinichi. Este un procent care se încadrează în datele din literatură – între 25% şi 40%. Deocamdată noi avem cam 30% din această fotografie de moment. Nu știm cum evoluează lucrurile, adică în ce măsură incidenţa şi prevalenţa cresc în timp. Trebuie să urmărim evoluţia acestor pacienţi, cum spuneam, timp de 3 ani, 3 ani şi jumătate, ca să ne facem o idee. Nu este un lucru simplu. În acest moment, boala cronică de rinichi asociată cu diabetul zaharat, pe care o numim boală renală diabetică, nu mai este o complicaţie a diabetului zaharat, neapărat, ci este o asociere patologică. Este vorba, de fapt, despre un complex patologic, diabet cu boală cronică de rinichi, pentru că ele se intercondiţionează. Diabetul predispune la boală cronică de rinichi, dar şi boala cronică de rinichi predispune la diabet zaharat, iar efectul lor împreună este de creștere abruptă, o creștere absolut îngrozitoare a riscului cardiovascular. Riscul de evenimente majore cardiovasculare – infarct miocardic, accident vascular cerebral, moarte subită, boală arterială periferică – toate acestea cresc abrupt, foarte ascuţit, în momentul când diabetul zaharat se asociază cu boala renală sau invers. Ideea este să descoperim această asociere, s-o tratăm cum trebuie şi s-o monitorizăm în evoluţie.
Există în momentul de faţă un program de screening astfel încât boala cronică de rinichi să fie depistată într-un stadiu incipient?
Dacă vorbim despre boala de rinichi diabetică, teoretic, da, se ştie, există protocoale după care un pacient cu diabet zaharat tip 1 trebuie examinat cel puţin anual după 5 ani de evoluţie a diabetului, iar cei cu diabet zaharat tip 2 trebuie examinaţi anual din punctul de vedere al funcţiei renale, încă de la debutul clinic al diabetului zaharat, iar dacă au probleme şi se observă o scădere a funcţiilor renale, atunci consultul şi monitorizarea se fac mult mai frecvent, la 3 luni, la 6 luni, teoretic. Practic, cum spuneam, având în vedere această încărcare a medicilor diabetologi în anumite zone, rămâne de văzut din studiul MENTOR în ce măsură ea se face efectiv sau, în anumite zone, se face mai puţin şi în ce măsură boala renală diabetică este cu adevărat o mare problemă în România. Chiar este, din câte am văzut până acum este, dar urmează să demonstrăm acest lucru.
Ar trebui pus accent pe problema tulburărilor metabolice asociate cu boala cronică de rinichi? Există o interdisciplinaritate între diabetologi şi nefrologi?
Da, sigur că trebuie pus accent, pentru că boala cronică de rinichi seamănă foarte mult cu diabetul zaharat, în sensul că este o boală care afectează profund toate metabolismele. Dacă se suprapune diabetul zaharat, deja de lungă durată, cu boala cronică de rinichi, perturbările metabolice vor fi complexe, foarte grave, şi este foarte greu de pus diagnosticul şi de stăpânit ca management. În ceea ce priveşte colaborarea dintre diabetologi şi nefrologi, ea teoretic există. Eu sunt de părere că soluţia ar fi poate ca o parte dintre diabetologi să obţină şi a doua specialitate, de nefrologie. Eu, de exemplu, sunt şi diabetolog şi nefrolog. În cadrul Institutului Naţional de Diabet şi Boli Metabolice „Nicolae Paulescu” avem 4-5 colegi care au această dublă specialitate şi mai sunt câţiva care sunt rezidenţi la a doua specialitate, nefrologia. Dar şi nefrologii se pot specializa în diabet, ca a doua specialitate. Altfel este foarte greu, pentru că aceşti pacienţi au nevoie oarecum în acelaşi timp de nefrolog şi de diabetolog, nu succesiv, ci concomitent. Dar, sigur că şi un consult periodic competent poate să rezolve în bună măsură situaţia.
