Urografia RM este o metodă neinzazivă a întregului aparat excretor

Urografia IRM este o metodă neinvazivă de vizualizare a întregului aparat excretor (rinichi, uretere, vezică urinară) folosită din ce în ce mai frecvent. IRM are o senzitivitate crescută față de CT în evaluarea chistelor complicate sau a invaziei tumorale timpurii a nodulilor limfatici datorită contrastului tisular superior pe care îl oferă. Evită folosirea radiației ionizante și poate fi recomandat în pediatrie, la gravide sau la pacienții cu insuficiență renală. IRM prezintă însă limitări legate de timpii lungi de achiziție comparativ cu CT, are o sensibilitate redusă în detecția calculilor de mici dimensiuni, este sensibil la mișcările pacientului și oferă o rezoluție spațială mai joasă.

Uzual, se folosesc două tehnici pentru urografia RM: urografia RM statică și urografia RM excretorie.

Urografia RM statică (hidrografie RM, urografie RM T2 ponderată) – folosește hipersemnalul intens pe secvențele T2 ponderate al urinei (timp lung de relaxare T2) pentru redarea sistemului excretor, fără a fi necesară injectarea de contrast paramagnetic i.v.. Se pot folosi secvențe tridimensionale cu trigger respirator pentru a obține seturi de date cu secțiuni fine ce pot fi postprocesate pentru a oferi imagini volume-rendered (VR) sau maximum-intensity-projection (MIP) ale întregului tract urinar, care sunt utile pentru identificarea rapidă a nivelului obstrucției. Urografia RM prezinta avantajul de a demonstra anatomia sistemului urinar și în cazurile de obstrucție severă cu rinichi mut, ce nu excretă sau excretă minim și tardiv substanța de contrast. Pentru că urografia RM statică este dependentă de prezența urinei în sistemul colector, este ideală pentru pacienții cu dilatații pieloureterale, cu sindroame obstructive.

Urografia RM excretorie (urografie RM T1 ponderată) – redă sistemul excretor opacifiat de contrastul paramagnetic și oferă în plus informații asupra funcției renale. Este similară urografiei CT. Se injectează intravenos substanța de contrast paramagnetică și apoi sunt obținute imagini în faza excretorie. Gadolinium-ul scurtează timpul de relaxare T1 al urinei, asfel încât aceasta apare strălucitoare (albă) pe secvența excretorie. Administrarea de diuretice poate crește calitatea imaginilor prin creșterea fluxului urinar, ce determină diluție și distribuire uniformă a contrastului în tractul urinar. Se folosesc secvențe 3D gradient echo cu supresie grăsoasă, de preferat în plan coronal, pentru redarea tractului urinar în continuitatea sa. Tehnica are valoare limitată la pacienții cu excreție renală compromisă sau întarziată, la aceștia fiind suficientă urografia RM statică, deși administrarea de contrast poate fi utilă în diferențierea unei obstrucții ureterale complete de o obstrucție parțială de grad înalt.

Urografia RM este complementară secvențelor clasice IRM abdominopelvine ce oferă informații morfologice importante și are astfel șansa de a deveni o investigație “one stop” pentru diagnosticare patologiei renovezicale, fără efectele nedorite ale radiației ionizante (de luat în calcul în cazul urografiei i.v. sau examenului computer tomografic).

Protocolul MEDINST include:

secvențe T2 ponderate în 3 planuri;
secvența T2 fat sat ce crește sensibilitate de detecție a leziunilor tumorale/inflamatorii/chistice etc;
secvențe T1 ponderate pentru detalii anatomice și eventuală evidențiere a componentelor hematice subacute;
secvențele T1 in – opposite phase – pentru detecția componentelor grăsoase intralezionale (angiomiolipoame, lipoame, tumoră Gravitz);
secvența de difuzie este utilă pentru caracterizarea leziunilor tumorale versus nontumorale (chiste, abcese etc), pentru evaluarea statusului ganglionar și a metastazelor la distanță, pentru evaluarea posttratament și detecțiea precoce a recidivei locale în cicatricea operatorie;
secvența statică urografică RM T2 ponderată, cu secțiuni fine și posibilitate de reconstrucții multiplanare și apoi injectare de contrast paramagnetic i.v. cu achiziție în dinamică centrată pe tractul urinar, în plan coronal;
secvențe T1 3 D GRE pre- și postcontrast în faza arterială, venoasă, respectiv excretorie.

Cele mai frecvente indicații pentru efectuarea urografiei RM sunt:

Urolitiaza – examenul de elecție este CT. În IRM, calculii apar ca arii de asemnal pe secvențele T1 și T2 ponderate sau defecte de umplere pe secvențele urografice statice sau excretorii și necesită diferențiere față de tumorile uroteliale sau de cheagurile sangvine. Semnele IRM de colică renală acută pot fi: prezența de fluid perirenal pe secvențele T2 ponderate, dilatația ureterală proximal de obstacol și defectul de umplere evidențiat la urografia RM.

Obstrucția de tract urinar fără legatură cu urolitiaza ( în aceste cazuri urografia RM are sensibilitate și specificitate superioare urografiei CT) precum:

structurile benigne ureterale ce pot complica procesele inflamatorii abdominopelvine (ex. apendicita, boala Crohn, endometrioza), infecțiile (ex tuberculoza), radioterapia, intervențiile chirurgicale sau calculii; structurile benigne se îngustează progresiv și nu asociază masa tisulară;
compresiile extrinseci (leiomioame, colecții fluide, fibroza retroperitoneală, anomalii vasculare);
obstrucția tumorală –polipi benigni sau tumori maligne uroteliale; când suspicionăm obstrucții neoplazice, sunt importante secvențele convenționale RM pentru a evalua complet morfologia leziunii; spre deosebire de calculi negadofili, neoplasmele au priză de contrast variabilă;
cancerele vezicale, cervicale sau prostatice sunt cauze frecvente de obstructie ureterală;

Hematuria – uroRM nu vizualizează însă totdeauna calculii nonobstructivi de mici dimensiuni sau calcificările;

Anomaliile congenitale – agenezie renală, rinichi malrotat/ptozat, duplicații renale, displazii renale, ureter ectopic, ureter retrocav,megaureter primar, obstrucția joncțiunii pieloureterale;

Evaluarea pre-și postoperatorie –urografia RM se poate combina cu angiografia RM pentru a oferi date asupra vascularizației, sistemului colector și parenchimului renal.

Cristina MAIER,
MEDINST Diagnostic
Româno-German