Autori:
Dr. A.V. Manu-Marin, Dr. N. Calomfirescu,
Dr. C. Belinski, Dr. C. Neicuţescu, M. Neamţu
Secţia de Urologie, Spitalul Prof. Dr. D. Gerotă, Bucureşti
REZUMAT. Introducere: Diagnosticul de vezică hiperactivă este un diagnostic stabilit pe criterii clinice la un pacient ce asociază urinarea frecventă cu imperiozitatea micţională. Volumele mici urinate la fiecare micţiune fac ca debitul maxim al acestor pacienţi să aibă valori reduse fapt ce aduce în discuţie asocierea obstrucţiei subvezicale.
Material şi metodă: Sunt prezentate trei investigaţii urodinamice, UPP, cistomanometrie de umplere, studiu presiune/debit, considerate semnificative pentru problemele de diagnostic şi indicaţie terapeutică la pacienţii cu vezică hiperactivă şi obstrucţie subvezicală.
Concluzii: Investigaţiile urodinamice oferă posibilitatea modulării indicaţiei terapeutice la aceşti pacienţi.
Introducere. Simptomele aparatului urinar inferior, definite prin LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), sunt împărţite în simptomele fazei de umplere (imperiozitate, urinare frecventă) şi simptomele fazei de golire (dificultate de iniţiere a micţiunii, efortul de a urina, jetul slab şi/sau întrerupt, driblingul terminal, senzaţia de golire incompletă) (Abrams, 1994). Simptomele fazei de umplere, imperiozitatea micţională însoţită de urinarea frecventă, caracterizează conceptul de vezică hiperactivă. Vezica hiperactivă este un diagnostic clinic bazat pe anamneză, calendar micţional şi examen obiectiv. Examenul urodinamic nu este considerat necesar pentru a decide începerea unui tratament medicamentos pentru vezica hiperactivă. Doar pacientii la care tratamentul esueaza sau care prezinta si alte simptome, cum ar fi cele de obstructie subvezicala, necesita evaluare urodinamica, cistomanometria de umplere fiind proba care poate obiectiva contractiile hiperactive ale detrusorului, iar studiul presiune/debit fiind cel care poate obiectiva obstructia subvezicala. Iniţierea tratamentului la un pacient cu vezică hiperactivă poate fii făcută imediat după diagnosticul clinic. Medicamentele cele mai folosite sunt cele anticolinergice, oxybutinin, propiverine hidroclorid şi cel mai recent introdus în practica tolterodine, care este creditat şi cu cele mai puţine reacţii adverse. Pacienţii care nu răspund la tratament sunt îndrumaţi să efectueze probe urodinamice. Începerea imediată a tratamentului la pacienţii cu vezică hiperactivă nu poate fii realizată la cei care asociază şi simptome ale fazei de golire (dificultate în iniţierea micţiunii, jet slab), la care se presupune că ar asocia şi obstrucţie subvezicală deoarece medicamentele folosite pentru relaxarea detrusorului ar agrava obstrucţia.
Materiale şi metodă. În anul 2003 s-au prezentat la consultaţii 260 de pacienţi cu LUTS din care 48 aveau simptome de vezică hiperactivă.
Pacienţii cu vezică hiperactivă, după anamneză şi examen clinic, au efectuat sumarul de urină şi eventual urocultura cât şi determinarea PSA, a glicemiei, ureei şi creatininei sanguine iar apoi au fost instruiţi să completeze acasă un calendar micţional pe o perioadă de trei zile.
La următoarea programare se examina calendarul şi pacientul efectua debitmetria. Datele din calendar au obiectivat simptomele şi au făcut posibilă calcularea volmului mediu şi maxim urinat la o micţiune. Funcţie de acestea s-a hotarât dacă debitmetria este reprezentativă sau nu şi deasemenea s-a determinat volumul aproximativ cu care se va umple vezica la investigaţia urodinamică. Debitmetriile nereprezentative au fost repetate.
Ecografic s-a determinat starea aparatului urinar, volumul prostatei şi reziduul postmicţional.
La pacienţii la care în urma acestor investigaţii s-a ajuns la concluzia că au vezica hiperactivă şi la care debitmetria în mod repetat înregistra Qmax < 15 ml/s, la volume mereu < 100 ml, iar ecografic s-a evidenţiat mărirea de volum a prostatei, s-au efectuat probe urodinamice: profil presional uretral (UPP), cistomanometrie de umplere, studiu presiune/debit. În această categorie au intrat 18 pacienţi cu vârste cuprinse între 62 şi 74 ani. Dintre aceste investigaţii au fost alese trei, pacienţii selectaţi ilustrează cele mai frecvente situaţii observate la evaluarea urodinamică şi evidenţiază problemele de decizie terapeutică pe care le ridică vezica hiperactivă la un pacient cu hipertrofie prostatică.
Primul pacient are un platou prostatic la UPP redus, cca 30 cm H2O. Cistomanometria de umplere arată detrusor hiperactiv cu contracţii cu presiune de cca. 60 cm H2O. Studiul presiune/debit evidenţiază presiune de deschidere de 90 cm H2O urmată de scăderea bruscă a presiunii, presiunea minima de urinare fiind de 30 cm H2O. Presiunea în detrusor la debit maxim este de 30 cm H2O. Numărul AG este mai mic de 40.
La acest pacient cu toate ca debitele măsurate anterior aveau o valoare maximă de sub 12 ml/s (la volume urinate de sub 50 ml) studiul presiune/debit arată că nu există obstrucţie subvezicală detrusorul fiind hiperactiv idiopatic. Umplerea în cadrul studiului urodinamic s-a putut realiza până la 125 ml, volum la care pacientul urinează cu debit bun cu Qmax = 40ml/s. Tratamentul va trebui să urmărească obiectivul măririi capacităţii funcţionale a vezicii pentru a îmbunătăţi simptomatologia şi debitul. Al doilea pacient are un platou prostatic la UPP ridicat, cca. 80 cm H2O. Cistomanometria de umplere arată detrusor hiperactiv cu contracţii de amplitudine mică şi cu o contracţie mare înainte de a urina, cca. 50 cm H2O, care nu poate fi stăpânită de pacient şi care declanşează micţiunea. Studiul presiune/debit evidenţiază presiune de deschidere 63 cm H2O, presiunea minimă de urinare fiind de 40 cm H2O. Presiunea în detrusor la debit maxim este de 58 cm H2O, Qmax = 9 ml/s. Numărul AG este 40. Acest pacient are obstrucţie subvezicală care poate fi cauza detrusorului hiperactiv. Contracţiile hiperactive din timpul umplerii sunt de amplitudine mică, singura contracţie amplă fiind cea care declanşează micţiunea la un volum de 250 ml. Acest pacient urinează volume mici, el luând în considerare senzaţiile minime pe care le creează contracţiile hiperactive ale detrusorului, pe care nu dorea sau nu ştia să le stapânească. Instruit cum să controleze urina la primele senzatii acest pacient este un candidat la dezobstructie chirurgicala cu perspectiva unui rezultat bun, putând să controleze imperiozitatea. Dacă această imperiozitate va dispărea definitiv este un fapt ce nu poate fi apreciat pe baza datelor existente. Al treilea pacient are un platou prostatic la UPP de cca. 40 cm H2O. Cistomanometria de umplere arată detrusor hiperactiv cu contracţii de amplitudine mare, > 75 cm H2O. Studiul presiune/debit evidenţiază presiune de deschidere de 60 cm H2O, presiunea minimă de urinare fiind de 45 cm H2O. Presiunea în detrusor la debit maxim este de75 cm H2O, Qmax = 15 ml/s. Numărul AG este 45. Matematic acest pacient este obstructiv însă, debitul maxim ajunge la 15 ml/s. Obstrucţia rezultată din calcul este urmarea presiunii mari din detrusor la urinare şi mai puţin a debitului scăzut, fapt de care trebuie ţinut seama în momentul luării unei decizii terapeutice privind obstrucţia subvezicală. Contracţiile ample din detrusor în timpul umplerii îl fac un candidat cu prognostic prost pentru dezobstrucţie, incontinenţa urinară fiind previzibilă. Debitul acceptabil îl recomandă pentru tratament medical şi urmărire urodinamică.
Rezultate şi discuţii. La bărbaţi, vezica hiperactivă se asociază semnificativ cu obstrucţia subvezicală ambele fiind prezente concomitent la 40% din pacienţii cu LUTS (Vesely,2003). Deasemenea la pacienţii cu obstrucţie subvezicală prin hipertrofie prostatică şi vezică hiperactivă la care se practică adenomectomia, simptomele vezicii hiperactive dispar la mai mult de 60% din cazuri. Totuşi 20% ramin cu polachiurie şi imperiozitate, care se şi pot agrava postoperator, asociind uneori incontinenţa cu imperiozitate (Abrams, 1978, Knutson, 2001).
Selecţia acestor pacienţi are două obiective: să evite operaţiile inutile cu risc crescut de incontinenţă postoperatorie la pacienţi cu obstrucţie subvezicală moderată şi accesibilă tratamentului medical şi să pregătească pacienţii cu obstrucţie subvezicală cu indicaţie chirurgicală absolută şi risc de incontinenţă postoperatorie pentru o evoluţie grevată de această complicaţie şi pentru necesitatea unor şedinţe de kinetoterapie şi a purtării unor protecţii. Debitmetria, folosită în depistarea pacienţilor cu obstrucţie subvezicală, nu este o investigaţie care oferă date certe despre obstrucţie dar, este general acceptat ca la o valoare a debitului maxim (Qmax) sub 10 ml/s există 90% şanse ca pacientul să aibă obstrucţie subvezicală. La o valoare a Qmax între 10 şi 15 ml/s şansa scade sub 70% (Abrams, 1978). Pentru a obţine o debitmetrie utilă pentru diagnostic pacientul trebuie să urineze un volum mai mare de 150 ml. Sub această valoare debitul maxim poate fi scăzut ca urmare a volumului redus de urină eliminat fără a se putea face aprecieri asupra existenţei obstrucţiei subvezicale. Pacienţii cu vezică hiperactivă urinează în majoritatea cazurilor volume sub 100 ml. Mulţi au un debit cu Qmax bun chiar şi la aceste volume dar, la cei la care Qmax este sub 15 ml/s debitmetria nu este utilă pentru orientarea diagnosticului. Aceştia au nevoie de studii urodinamice presiune/debit.
A determina dacă vezica hiperactivă este urmarea obstrucţiei subvezicale sau este idiopatică este imposibil în prezent. Metodele urodinamice care sunt utilizate pentru investigarea funcţiei vezicosfincteriene nu oferă standarde şi valori limită pentru a putea aprecia dacă vezica hiperactivă este reversibilă după îndepărtarea obstrucţiei sau nu.
Deasemenea aprecierea existenţei obstrucţiei subvezicale la un pacient cu detrusor hiperactiv nu este la fel de uşor de efectuat ca în condiţii standard deoarece aceşti pacienţi au presiune mare de urinare prin contracţia excesivă a detrusorului şi nu neapărat datorită obstrucţiei.
Metodele standard de apreciere a existenţei obstrucţiei subvezicale la studiul presiune/debit sunt (De Nunzio, 2003): raportarea valorii debitului maxim (Qmax) la valoarea presiunii în detrusor la debit maxim (Pdet,qmax). Una din nomogramele folosite este nomograma Abrams-Griffiths la care valoarea limită este 40. Sub 40 nu există obstrucţie. Valoarea este calculată prin formula: AG = Pdet,qmax – 2Qmax. Valoarea presiunii minime de urinare. Reprezintă cea mai mică valoare a presiunii din detrusor înregistrată în timpul micţiunii. Se notează – Pdet min, void. Există obstrucţie când acesta este mai mare de 40 cm H2O.
Presiunea uretrală înregistrată la UPP nu oferă date despre obstrucţia subvezicală (Abrams, 1978). Valoarea maximă normală a presiunii uretrale este 105 cm H2O. UPP oferă date despre zona din uretrăcare are rolul esenţial în controlul debitului. Efectuând această probă putem aprecia valoarea funcţională a platoului prostatic în timpul micţiunii.
Numărul AG şi Pdet min, void, sunt valori standardizate în stabilirea obstrucţiei subvezicale. Nici una însă nu a fost studiată pe un lot suficient de mare de pacienţi cu vezică hiperactivă şi obstrucţie subvezicală pentru a oferi standarde de diagnostic. La aceşti pacienţi doar aprecierea existenţei obstrucţiei subvezicale nu este suficientă pentru o decizie terapeutică. Aprecierea gravităţii hiperactivităţii detrusorului şi încercarea de a evalua evoluţia acestuia sunt elemente la fel de importante. Încercarea de a monta stenturi uretrale pentru a vedea cum evoluează vezica hiperactivă după înlăturarea obstrucţiei subvezicale poate fi o opţiune (Knutson, 2002).
Concluzii. Singura investigaţie funcţională care poate aprecia o tulburare funcţională, obstrucţia subvezicală, este studiul urodinamic presiune/debit. Investigarea unui pacient cu vezică hiperactivă şi debit urinar scăzut trebuie să includă studiile urodinamice pentru ca pacientul să beneficieze de decizie terapeutică cu riscuri minime.
Bibliografie:
- Abrams P, Describing bladder storage function, overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology Suppl 5B(2003) 28-37.
- Blaivas JG, Voiding dysfunction, definitions. Current Opp Urol 11(2001) 395-398.
- Bosch JLHR, The evolving role of the specialist in the diagnosis and management of the patient with OAB. Eur Urol Suppl 1(2002) 17-22.
- Gillenwater JY, Gray M, Evidence: what is it, where do we find it and how do we use it? Eur Urol Suppl 2(2003) 3-9.
- Norton C, OAB evidence from the patient’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 16-22.
- Steers WD, Overactive bladder: what we thought we knew and what we know today. Eur Urol Suppl 1(2002) 3-10.
- Thuroff JW, OAB evidence from the urologist’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 10-15.
- Wyndaele JJ, The overactive bladder. BJU Int 88(2001) 135-140.
