Dr. Ruxandra Ortansa Mitulescu
Medic primar radioterapie
Cancerul reprezintă o problemă socială de sănătate din cauza frecvenţei ridicate în rândul populaţiei, afectarea persoanelor de toate vârstele și a consecinţelor negative cu rasunet în plan social şi economic
Cancerele de la nivelul capului şi al gâtului reprezintă aproximativ 4% din localizările neoplazice şi cuprind o varietate de neoplasme cu evoluții naturale diferite.
Managementul pacientului neoplazic cu această localizare este complex şi presupune o colaborare multidisciplinară eficientă între chirurg, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, chirurg plastician, tehnicieni radiologi, asistente medicale, logopezi, nutriționiști, toţi implicați în diferite etape de tratament ce au drept scop vindecarea și reintegrarea socială a pacientului.
Epidemiologia cancerelor de cap și gât.
Conform datelor Globocan 2012, la nivel global pentru ambele sexe la 100000 de locuitori, incidența a fost de 6,9, mortalitatea de 5,1 iar prevalența a fost de 9.
Principii de tratament în cancerele de orofaringe
Tratamentul pacienților cu neoplasm situat la nivelul capului şi gâtului reprezintă o adevărată provocare pentru medicul practician şi se realizează în echipa oncologică conform stadiului de boală şi ghidurilor terapeutice existente.
Trecerea de la iradierea clasică 2D, la radioterapia modernă conformaţională, a avut un beneficiu real pentru pacienți. Astfel, s-a putut administra doze mari de iradiere la nivelul volumelor de interes, în acelaşi timp cu protecţia ţesuturilor sănătoase. Acest lucru a semnificat pentru pacient obținerea unor rezultate terapeutice mai bune şi efecte secundare mai mici, respectiv costuri medicale mai reduse, integrare socio-profesională mai rapidă şi o calitate a vieții mai bună.
- Tratamentul chirurgical sau radioterapia se recomandă ca unică metodă terapeutică în stadiile incipiente (I şi II) de cancer al orofaringelui.
- În stadiile III şi IV, tratamentul chirurgical radical este urmat de radioterapie sau de radiochimioterapie în adjuvanță, în funcţie de factorii histopatologici de prognostic, care au importanță majoră în indicația terapeutică. În cazurile avansate loco-regional se indică chimioradioterapia definitivă sau neo-adjuvantă cu scopul de conversie la rezecabilitate.
- Tehnicile moderne de radioterapie conformațională 3D şi IMRT sunt de preferat pentru iradierea neoplasmelor cu această localizare, deoarece realizează o conformare mai bună a dozei şi o protecție mai bună a organelor critice cu toxicităţi mai mici.
IMRT-VMAT intr-un caz de neoplasm al orofaringelui – CAZ CLINIC
Pacientul B.A , sex masculin, in varsta de 47 ani.
Simptomatologie: odinofagie, senzatie de corp strain de aproximativ 3 luni pentru care se indica initial antibioterapie. Simptomatologia nu se remite si pacientul seprezinta la medicul O.R.L unde se efectueaza biopsie din formatiunea localizata la nivelul amigdalei palatine stangi si a valului palatin, rezultatul histopatologic fiind de carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant invaziv, G1.
Bilant preterapeutic
Evaluarea completă a pacientului implică status-ul dentar şi nutrițional, aprecierea tulburărilor de deglutiție, posibilitatea de a asigura nutriția corespunzătoare a pacientului pe parcursul tratamentului prin efectuarea unei gastrostome/jejunostome înaintea începerii tratamentului multimodal (radioterapie sau radiochimioterapie), știindu-se că pot apărea toxicităţi ce afectează suplimentar status-ul, şi așa precar al pacientului.
In cadrul bilantului preterapeutic se coroboreaza datele clinice si paraclinice, scopul fiind stadializarea bolii si indicatia terapeutica.
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
Examen O.R.L: Formatiune tumorala amigdala stanga cu aspect papilomatos extinsa la valului palatin si pilierului amigdalian posterior. Cavum liber, hipofaringe de aspect normal.
- CT cap si gat cu substanta de contrast : Amigdala palatina stanga marita in volum 27/17 mm; poliadenopatii laterocervicale superioare bilaterale mai numeroase de partea stanga cu dimensiuni maxime de 14/17 mm.
- CT torace cu substanta de contrast: Fara determinari secundare pleuro-pulmonare.
APP: Ulcer perforat operat ( 1999).
Diagnostic stadial: Carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant invaziv al amigdalei stangi cT3 cN2b M0, stadiul IV A, G1.
Decizie de tratament in cadrul comisiei oncologice a clinicii Amethyst:
Radioterapie curativa si chimioterapie de radiosensibilizare saptamanala cu Cisplatin.
Gastrostoma inainte de inceperea tratamentului; din pacate pacientul refuza montarea gastrostomei.
Etapele planului de tratament
I.Efectuarea CT – SIM.
În această primă etapă se efectuează un examen CT cu pacientul imobilizat în poziție de tratament. Se scanează regiunea de interes la 2 mm distanţă .
Imobilizarea pacientului se efectuează cu măşti termoplastice ce imobilizează capul şi umerii ( care vor fii trasi in jos cu ajutorul unor chingi) ,care se prind în cinci puncte la masa de tratament. Se pun repere metalice aleatorii pe masca de contenţie la nivelul laserelor central şi laterale pentru efectuarea ulterioara a pozitionarii la prima sedinta de radioterapie.
Fig.1 Imagine de imobilizare cu masca de contentie.
II.Etapa de contouring.
Există ghiduri publicate (RTOG, DAHANCA, EORTC) pentru contouring-ul CTV ganglionar în cazul ariilor ganglionare neinvadate (Gregoire 2003), în prezența adenopatiilor și postoperator (Gregoire 2006 și 2013).Astfel, extrapolând experienta chirurgicală la nivelul ganglionar cervical s-au definit ariile ganglionare regionale pentru cancerul de cap si gat. Se definesc cu ajutorul structurilor anatomice ușor de identificat pe imaginile CT nivele ganglionare cervicale.Scopul introducerii acestor protocoale de contouring pentru ariile limfatice a fost de a minimaliza diferențele dintre diferite centre medicale și de a îmbunătăți practica medicală.Clasificarea din anul 2013 propusă de Gregoire et al. cuprinde zece nivele ganglionare.Conceptul de radioterapie electivă în neoplasmele de cap și gât are la bază modalitatea predictibilă de drenaj limfatic dovedită în localizările de la nivelul cavității bucale, laringelui și faringelui.
Drenajul limfatic primar pentru neoplasmele de orofaringe este reprezentat de ganglionii jugulodigastrici superiori, ganglionii retrofaringieni si ganglionii parafaringieni.
Delimitarea volumelor de interes oncologic necesită cunoașterea căilor de diseminare limfatică loco-regionale, noțiunilor de anatomie radiologică, procedurilor chirurgicale practicate și, nu în ultimul rând, experiență din partea medicului radioterapeut.
Această etapă presupune achiziția imaginilor CT, în sistemul de planning al aparatului ( in Centrul Amethyst-sistem de planning Pinnacle)si efectuarea conturajului de catre medicul radioterapeut. Se contureaza volumele de interes definite ca GTV, CTV si PTV si OAR ( Organs at risk- organe critice: structuri sanatoase prezente in interiorul volumelor de iradiat care limiteaza doza de iradiere).
GTV= Gross tumor volume ( volum macroscopic tumoral prezent pe investigatiile imagistice )
Se definesc GTV-T ( tumoral) si GTV-N ( ganglionar).
Fig 2. GTV-T
Fig 3. GTV-T ( culoare rosie) si GTV-N ( culoare cian).
CTV= Clinical target volume (reprezinta zonele cu risc de diseminare tumorala la nivel microscopic).
Se vor defini:
CTV 70 ( High risk)- se obtine prin extindere GTV cu 0,5-1 cm in functie de situatia clinica ( in cazul prezentat 0,5 cm) urmata de editare ( evitare bariere naturale: os, muschi).
GTV se delimitează utilizând sistemul de planning de tratament în fereastra pentru țesuturi moi; se vor defini GTV-T şi GTV-N (ganglioni limfatici cu dimensiuni mai mari de 10 mm sau cu dimensiuni mai mici, dar rotunzi sau cu centru necrotic).
CTV 60 ( Intermediar risk): reprezentat de ariile limfatice cu risc.
Fig. 4 . CTV 60
CTV60 (Intermediar risk): definirea acestui volum necesită coroborarea datelor clinice cu cele anatomopatologice. Există anumite situații care pot interfera cu delimitarea precisă a acestui volum, şi anume, mucoasa cavităţii bucale nu poate fi definită foarte precis prin evaluare imagistică CT deoarece pe imaginile CT pot exista artefacte, de exemplu, protezele dentare sau, în cazul în care s-a efectuat reconstrucție, grefele pot fi confundate cu structuri anatomice normale.
În cazul în care s-a efectuat reconstrucţie, nu trebuie inclusă întreaga zonă, ci se va include în CTV 60, doar zona unde a fost formațiunea tumorală, cu o margine de siguranţă de 10 mm pentru excluderea eventualelor micrometaze
CTV 50 ( Low risk): reprezinta nivelele ganglionare locoregionale (in cazul prezentat IB-V ipsilateral si II – IV controlateral).
PTV – se definește prin adăugarea unei margini de siguranţă in jurul CTV (aproximativ 3-5 mm, diferită în fiecare departament, calculată în funcție de valoarea măsurată a erorilor randomizate şi sistematizate). In situatia clinica prezentata marginea de siguranta a fost de 3 mm.
Medicul radioterapeut prescrie doza de iradiere finala, fractionarea si etalarea tratamentului.
In situatia clinica prezentatadoza finala este de 70 Gy, doza pe fractie (d=200 cGy), in 35 de sedinte de radioterapie.
III. Etapa de dozimetrie
Dozimetria este realizată de fizicianul medical care utilizează în acest scop aceeași platformă a sistemului Pinnacle de plan de tratament,bazindu-se pe conceptul de realizare si optimizare a planului „Inverse treatment planning”. Este o etapa consumatoare de timp in care fizicianul medical realizeaza in mai multi pasi dezideratele propuse pana la obtinerea celei mai bune variante pentru iradierea pacientului.
IV.Etapa de verificare şi aprobare
În această etapă, medicul radioterapeut verifică dozimetria realizată în etapa anterioară de către fizicianul medical si in cazul in care sunt respectate constrangerile de doza impuse, planul este acceptat.
Fig. 5: Evaluare DVH ( Dose Volume Histogram)
Sunt evaluate dozele pentruvolumele tinta (PTV) si organele critice (OAR).
In aceasta situatie 99,5 % din PTV 70 a primit 95 % din doza prescrisa iar parotida dreapta a primit o doza mediana sub 27 Gy. In consecinta exista un risc redus de xerostomie, implicand cresterea calitatii vietii pacientului, fara a compromite efectul terapeutic.
In cadrul centrului AMETHYST se utilizeaza tehnica de radioterapie cu modularea intensitatii (IMRT), arcterapie modulata volumetric (VMAT).
Avantajul IMRT –VMAT il reprezinta distribuirea cu precizie a dozei prin rotatia cu 360⁰ a capului de iradiere in timpul livrarii tratamentului. Spre deosebire de tehnica IMRT conventionala, in care aparatul porneste si se opreste de mai multe ori, pentru a trimite fascicule din unghiuri multiple. Timpul de tratament prin VMAT este redus la maximum 2 minute.
V.Dozimetria pe fantom:
Inainte de inceperea iradierii efective a pacientului, fizicianul medical verifica prin masurare pe fantom(dispozitiv tip pacient virtual)corespondenta dintre doza de iradiere afisata si cea administrata de aparat. Daca rezultatele se incadreaza in parametrii de acceptanta se poate incepe iradierea clinica a pacientului.
- Etapa de implementare a tratamentului la aparat.
În această etapă, la prima sedinţă de tratament, se realizează poziționarea pacientului utilizandu-se reperele metalice aleatorii de la nivelul mastii de contentie puse in etapa de simulare. Se executa miscari ale mesei de tratament in coordonate de x, y si z specificate de fizicianul medical pentru realizarea unei iradieri izocentrice.
Pacientul se prezinta zilnic la aparat pentru efectuarea sedintelor de tratament pana la incheierea tratamentului.
S-a efectuat saptamanal consult intraterapeutic ( clinic, hematologic si biochimic) pentru monitorizarea efectului terapeutic si a toxicitatilor. Pacientul a tolerat bine iradierea, prezentind radiodermita gradul I si mucozita gradul I. S-au administrat tratamente suportive si simptomatice.
La 4 saptamani postradioterapie nu se mai constata la examenul ORL tumora sau adenopatii. Subiectiv se mai constata xerostomie usoara (grad I).
CONCLUZII:
- Radioterapia cu modularea intensitatii este superioară iradierii clasice 2D si a celei conformationale 3D, tratamentul fiind personalizat prin achizitia datelor bazate pe imagini CT, administrarea unei doze precis conformata realizandu-se cu protejarea optima a tesuturilor sanatoase.
- Această metodă permite realizarea a două deziderate importante pentru medicul radioterapeut: administrarea unor doze crescute de iradiere la nivelul volumului planificat și protecția organelor critice, a căror prezenţă în interiorul volumului de iradiat, condiţionează limitarea dozei care se poate administra.
- Tehnica de tratament IMRT-VMAT efectuata in cadrul Centrului Amethyst permite modularea volumetrica a intensiatii dozei in interiorul volumului planificat, in conditiile unui timp redus al sedintei de tratament radioterapic asigurand obtinerea unor rezultate terapeutice superioare cu toxicitati reduse .
