Vertijul este unul dintre cele mai comune cauze de prezentare la medicul de familie, neurolog sau ORL-ist. Este definit ca percepția iluzorie a unei mișcări, cel mai frecvent rotatorii, fie a pacientului față de mediu, fie a mediului în raport cu pacientul, în absența unei mișcări reale. Acesta nu constituie un diagnostic în sine, ci un simptom care reflectă afectarea sistemului vestibular periferic sau central ori existența unor afecțiuni sistemice nonvestibulare.
Sindromul vestibular periferic este determinat de afectarea structurilor urechii interne: utriculă, saculă, canale semicirculare sau nerv vestibular. Clinic, pacienții prezintă vertij intens, dezechilibru, greață, vărsături și frecvent simptomatologie auditivă asociată — hipoacuzie, tinitus sau plenitudine auriculară. Sindromul vestibular central apare prin lezarea nucleilor vestibulari din trunchiul cerebral, a vestibulocerebelului, talamusului sau cortexului vestibular. Vertijul central este adesea însoțit de semne neurologice asociate: diplopie, disartrie, ataxie, deficit motor sau senzitiv. Accidentul vascular cerebral trebuie exclus rapid, mai ales în contextul debutului brusc al simptomelor. Numeroase patologii sistemice pot determina amețeală sau instabilitate fără afectare vestibulară directă: hipotensiune ortostatică, tulburări de ritm cardiac, anemie, hipoglicemie, boala Parkinson, polineuropatii, afecțiuni psihiatrice sau efecte adverse medicamentoase.
Diagnosticul sindroamelor vestibulare necesită o anamneză detaliată, care poate orienta corect diagnosticul în 75% din cazuri, urmată de testele vestibulare. Identificarea factorului declanșator, a modului de debut, a contextului de apariție, a duratei episoadelor și a caracterului lor repetitiv contribuie frecvent la stabilirea unui diagnostic corect, iar asocierea simptomelor vestibulare cu cele acustice sugerează, de regulă, afectarea întregii urechi interne.
Examinarea clinică include evaluarea nistagmusului, a mersului și a echilibrului static și dinamic. Nistagmusul spontan, relevat sau pozițional poate fi evidențiat cu ajutorul ochelarilor Frenzel sau al sistemelor de videonistagmoscopie. Reflexului vestibulo-ocular se evaluează prin testul impulsului capului (HIT) sau prin varianta video-HIT. Alte explorări paraclinice utilizate frecvent sunt testarea caloric, posturografia și potențialele evocate miogene vestibulare.
În continuare vor fi prezentate câteva dintre cele mai frecvente afecțiuni vestibulare periferice.
Vertijul pozițional paroxistic benign (VPPB) reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni vestibulare periferice. Manifestarea principală este vertijul rotator, iar episoadele au durată scurtă, de câteva secunde, apar brusc la schimbările de poziție ale capului și sunt adesea repetitive. Simptomatologia poate fi însoțită de amețeală, instabilitate, greață și uneori vărsături. După crizele vertiginoase, unii pacienți pot prezenta senzație persistentă de nesiguranță la mers. Tabloul clinic este asociat cu apariția nistagmusului pozițional, definit ca mișcarea involuntară a ochilor declanșată de modificarea poziției capului în raport cu gravitația. Acesta este de scurtă durată și epuizabil, putând fi observat uneori cu ochiul liber în crizele intense, însă evaluarea corectă se realizează prin videonistagmoscopie. Mecanismul afecțiunii constă în deplasarea otoliților — particule microscopice de carbonat de calciu localizate în mod normal la nivelul utriculei și saculei — către canalele semicirculare. Prezența acestora determină transmiterea unor informații eronate către sistemul nervos central privind poziția și mișcările capului în raport cu gravitația. Dintre cauzele secundare de vertij pozițional, neuronita vestibulară reprezintă una dintre cele mai frecvent asociate patologii ale urechii interne. Diagnosticul VPPB se bazează pe manevre provocatoare specifice. Manevra Dix–Hallpike este considerată standardul de aur pentru identificarea afectării canalului semicircular posterior, cel mai frecvent implicat. Pentru evaluarea canalului semicircular orizontal se utilizează manevra Roll, în cadrul căreia nistagmusul poate avea caracter geotropic sau apogeotropic. Tratamentul constă în efectuarea manevrelor de repoziționare a otoliților, realizate manual sau mecanic, în funcție de canalul afectat. Aceste manevre urmăresc relocarea particulelor în poziția lor normală și determină, de cele mai multe ori, remiterea rapidă a simptomelor.
Neuronita vestibulară reprezintă inflamația nervului vestibular, care poate afecta ramura superioară, ramura inferioară sau, mai rar, întreg nervul vestibular de aceeași parte. Etiologia afecțiunii nu este pe deplin elucidată, însă se consideră frecvent că are o cauză virală, având în vedere asocierea sa cu infecțiile recente ale căilor respiratorii superioare. Clinic, neuronita vestibulară se manifestă printr-un sindrom vestibular acut caracterizat de debut brusc al unui episod sever și persistent de vertij rotator, cu durată de ore sau chiar zile. Vertijul este intens, nonpozițional și este însoțit frecvent de greață, vărsături și tulburări importante de echilibru, cu dificultăți la mers. Spre deosebire de alte afecțiuni vestibulare periferice, simptomatologia auditivă este de obicei absentă, fără hipoacuzie sau tinitus. Tratamentul include administrarea de antiinflatoare steroidiene, vitamoterapie, vasodilatatoare, antiemetice și vestibulosupresoare în faza acută. Un rol esențial îl are mobilizarea precoce a pacientului, care favorizează compensarea vestibulară statică și ulterior dinamică. Este recomandată inițierea precoce a programelor de reabilitare vestibulară, ideal în primele 10 zile de evoluție, pentru facilitarea recuperării și a simetrizării funcției vestibulare.
Boala Ménière reprezintă un sindrom acustico-vestibular, de obicei unilateral, caracterizat prin triada clasică formată din hipoacuzie neurosenzorială fluctuantă, tinitus și episoade recurente de vertij rotator intens. Crizele vertiginoase sunt adesea însoțite de simptome vegetative precum greață și vărsături. Hipoacuzia afectează inițial frecvențele joase și trebuie documentată audiometric prin audiograme repetate, având caracter fluctuant. Mecanismul fiziopatologic al bolii este reprezentat de hidropsul endolimfatic, care determină distensia labirintului membranos, iar creșterea presiunii endolimfatice poate produce rupturi ale membranei Reissner, cu amestecarea endolimfei bogate în potasiu cu perilimfa. Aceste modificări perturbă funcția receptorilor vestibulari și auditivi, generând simptomatologia caracteristică. Tratamentul bolii Ménière este individualizat în funcție de stadiul afecțiunii și severitatea simptomelor. În timpul crizelor severe pot fi necesare tratamente perfuzabile și medicație vestibulosupresoare. Terapia de fond poate include diuretice, corticosteroizi orali și tratament simptomatic vestibuloplegic. În cazurile cu episoade recurente de vertij se pot utiliza terapii locale, precum injecțiile intratimpanice cu dexametazonă sau, în formele refractare, administrarea intratimpanică de gentamicină, metodă ce produce o labirintectomie chimică prin efectul ototoxic local asupra receptorilor vestibulari.Top of Form
Presbivestibulopatia este un sindrom vestibular cronic asociat procesului de îmbătrânire, caracterizat prin instabilitate, tulburări de mers, căderi recurente, amețeli și uneori vertij rotator, apărute în contextul unui deficit vestibular bilateral ușor. Rezultatele testelor vestibulare se situează între limitele normale și criteriile definite pentru vestibulopatia bilaterală completă. Afecțiunea se poate asocia cu alte deficite specifice vârstei înaintate, precum afectarea vederii, a propriocepției sau a funcțiilor cerebeloase și corticale. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și evaluare vestibulară. Evaluarea reflexului vestibulo-ocular (VOR) are un rol important și poate fi realizată prin testul video-HIT. Având în vedere frecventele comorbidități ale pacientului vârstnic, managementul terapeutic necesită o abordare interdisciplinară, în vederea evitării supramedicației. Tratamentul include exerciții de reabilitare vestibulară, antrenamentul mersului și posturii, precum și programe personalizate pentru îmbunătățirea echilibrului și compensării vestibulare
Dehiscența de canal semicircular, cunoscută și sub denumirea de „sindromul celei de-a treia ferestre”, este o afecțiune acustico-vestibulară în care apariția unei a treia ferestre la nivelul capsulei otice modifică transmiterea undelor de presiune în lichidele labirintice (perilimfă și endolimfă). Pacienții pot prezenta autofonie, hiperacuzie, frecvent tinitus, precum și simptome vestibulare precum amețeli, vertij, dezechilibru sau oscilopsii. Simptomatologia poate fi declanșată sau agravată de zgomote ambientale sau modificări de presiune și se poate asocia cu senzație de plenitudine auriculară. Examenul clinic poate evidenția nistagmus spontan sau indus de stimuli sonori ori de variații de presiune auriculară. Tratamentul chirurgical reprezintă o opțiune eficientă în cazurile simptomatice, având ca obiectiv reducerea atât a manifestărilor vestibulare, cât și a celor auditive.
În concluzie, vertijul este o cauză frecventă de prezentare la medic, având etiologii variate, cu impact semnificativ asupra calității vieții. Diagnosticul rapid, bazat pe anamneză, examen clinic și teste vestibulare specifice, este esențial pentru diferențierea de cauzele centrale potențial grave. Inițierea precoce a tratamentului și a reabilitării vestibulare contribuie decisiv la controlul simptomelor și la recuperarea funcțională.
Autor:
Dr. Iulia Tiță, Medic Specialist ORL
Clinica Medikali
