În perioada 7-10 octombrie 2020, specialitatea Pediatrie va îmbrăca haine de sărbătoare, deoarece mediul online, de data aceasta, va fi gazda Conferinței Naționale de Pediatrie, Ediția 2020, manifestare ce ne-a obișnuit cu un înalt caracter ştiinţific.
Cu ocazia cestui eveniment vor fi aduse în discuţie atât subiecte de actualitate, cât şi subiecte importante ca rezultat al practicii zilnice şi învăţării permanente.
Cu această deosebită ocazie, am avut onoarea de a discuta cu doamna Prof. Dr. DOINA ANCA PLEȘCA – Președinte Societatea Română de Pediatrie, care ne-a oferit mai multe informaţii despre noutăţile din domeniul practicii medicale curente.
Sunt copiii mai puțin vulnerabili la infecția cu covid 19?
Pe măsură ce pandemia s-a extins la nivel global au început să apară tot mai multe publicații referitoare la epidemiologia infecției dintre care informațiile referitoare la rata de îmbolnăvire pe grupe de vârstă a reprezentat un element important. Ca și adulții, copiii expuși la noul coronavirus vor fi infectați urmând să dezvolte boala într-o manieră total diferită comparativ cu adulții. Este foarte important să subliniez că din totalul cazurilor înregistrate până în prezent în lume, copiii au reprezentat un procent foarte redus, de doar 2% din cazuri in China, 1,2% în Italia și 1,7-2,2% în SUA. În același timp datele obținute din China, Europa și SUA arată că infecția cu COVID-19 la populația pediatrică se caracterizează prin manifestări clinice mai puțin severe în comparație cu populația adultă. Astfel, într-un studiu realizat în China pe un lot de 2143 de cazuri pediatrice a rezultat că peste 90% dintre pacienți au fost asimptomatici sau au prezentat forme ușoare/medii de boală. 5,2% dintre copiii cuprinși în studiu au prezentat forme severe și doar 0,6% au prezentat forme critice de boală comparativ cu 19% în populația adultă. Un alt studiu preliminar referitor la infecția cu COVID-19, care a cuprins 2572 de copii, publicat de Centrul de Control al Bolilor (CDC) din SUA în aprilie 2020 menționează că, în comparație cu adulții, numărul copiilor internați a fost extrem de redus, aceștia fiind asimptomatici sau prezentând forme ușoară de boala. Pornind de la aceste constatări, oamenii de știință au lansat ideea potrivit căreia copiii sunt mai puțin vulnerabili la efectele infecției cu COVID-19 comparativ cu populația adultă. Trebuie subliniat că un rol important în progresia bolii către forme severe/critice îl reprezintă vârsta pacientului, sexul, rasa, statusul imunologic, comorbiditățile asociate, terapiile cronice administrate.
Virusul afectează diferit copiii în comparație cu adulții?
Coronavirusurile suferă mutații frecvente care vor determina apariția de noi tipuri de virusuri mai agresive. De cele mai multe ori acestea se pot răspândi de la animale la om.
Există dovezi potrivit cărora, în comparație cu adulții, copiii sunt de 3 ori mai puțin sensibili la infecție. În plus copiii sunt mai frecvent asimptomatici și mai puțin susceptibili de a fi spitalizați și de a deceda.
Coronavirusurile (COVs) provoacă diverse manifestări clinice preponderant respiratorii (de la răceala comună la boli respiratorii severe, cum ar fi bronșita, pneumonie, sindromul de detresă respiratorie acută severă (ARDS), dar și manifestări gastrointestinale, hematologice (coagulopatii, etc.). În formele severe poate apare un tablou clinic și paraclinic sugestiv pentru insuficiență multiplă de organe urmat de deces. Coronavirusurile umane au fost, de asemenea, asociate cu exacerbări ale bolilor pulmonare cronice (BPOC, astm bronșic, fibroză chistică, etc.)
Care sunt primele simptome pe care le poate avea un copil şi pe care ar trebui să le recunoască un medic pediatru atunci când se confruntă cu un astfel de caz?
Simptomatologia apărută la copii în cadrul infecției cu COVID-19 este mai puțin severă comparativ cu ceea observată la adulți. În studiul publicat de Dong și colab. care a inclus 2,143 de copii diagnosticați cu infecție SARS CoV-2 (istoric de expunere, manifestări clinice, teste de laborator) cele mai frecvente simptome descrise au fost tusea (48,5%), hiperemia faringiană (46,2%) și febră de cel puțin 37,5 grade C (41,5%). Alte simptome apărute au fost diareea (8.8%), astenia (7.6%), rinoreea (7.6%) și vărsăturile (6.4%).
Pe de altă parte studiul realizat de Centrul de Control al Bolilor (CDC) din US care a inclus un număr de 2,500 copii cu SARS CoV2 pozitiv, a precizat că aceștia prezintă febră, tuse și scurtarea respirației mult mai rar comparativ cu adulții infectați. Același studiu a arătat că sugarii cu COVID-19 au fost spitalizați mult mai frecvent comparativ cu celelalte grupe de vârstă pediatrică, fiind principalii candidați la forme mai grave de boală. Tot în același studiu s-a observat că 57% dintre pacienți erau de sex masculin, sugerându-se că ar exista niște “factori biologici specifici“ care determină o susceptibilitate crescută la bărbați.
Care sunt manifestările clinice particulare ale infecției SARS CoV-2 la copii infectați?
În ultima vreme au fost descrise manifestări clinice particulare precum reacții inflamatorii severe (“vasculite tardive“) la pacienți pediatrici asimptomatici infectați cu SARS CoV-2. La acești pacienți, tabloul clinic a îmbrăcat aspectul de boală Kawasaki sau boală Kawasaki – like. Manifestările clinice la prezentarea la medic erau dominate de febră înaltă, prelungită (39-40 C), rash, conjunctivită, edeme periferice (îndeosebi la nivelul membrelor), dureri importante la nivelul extremităților, uneori acompaniate de simptomatologie digestivă. Tabloul clinic descris, în unele cazuri s-a agravat progresiv asociind șoc toxic. Apariția acestei simptomatologii se presupune că s-ar datora unei reacții imunologice exagerată care a apărut ca răspuns la infecția virală dar care se exprimă clinic la câteva săptămâni după infecție. Trebuie menționat că în țările cu focare mari de infecții cu coronavirus, au existat mai multe cazuri de copii care au prezentat sindrom de șoc toxico-septic și/sau simptome asemănătoare bolii Kawasaki/boală Kawasaki -like.
Recent, numărul cazurilor de KD la copiii cu vârste cuprinse între 2 și 15 ani, a crescut semnificativ. Astfel, în Statele Unite au fost identificate 38 cazuri, în Franța 17 cazuri, dar și în Italia și UK (peste 100 de cazuri). Într-un studiu recent publicat de o echipa de cercetători francezi, se precizează că incidența cazurilor de KD la copiii spitalizați în secția de pediatrie generală a unui mare centru universitar din Paris, a crescut de 13 ori în comparație cu anii anteriori. Cazurile pediatrice raportate au prezentat semne și simptome definitorii pentru KD, precum și dovezi de laborator ale infecției cu SARS-CoV-2 recente. Toți pacienții identificați au prezentat un sindrom inflamator semnificativ cu afectare multisistemică/multiorganică similar cu elementele întâlnite în KDSS. Sindromul de tip Kawasaki la copii a mai fost numit și PIMS-TS, acesta reprezentând „Pediatric Inflammatory Multisystemic Syndrome Temporarily associated with SARS CoV-2/Sindromul multisistematic inflamator pediatric asociat temporar cu SARS-CoV-2”.
Trebuie să subliniem că simptomele bolii inflamatorii au apărut la câteva săptămâni după ce copiii au fost infectați cu SARS-CoV-2. Surprinzător este faptul că toți acești pacienți aveau test RT-PCR negativ, dar testul de determinare de anticorpi (Ac) a fost pozitiv, dovada că aceștia au dezvoltat anticorpi împotriva virusului. Testele pentru determinarea de Ac (IgG) au reprezentat singura modalitate de a identifica cu exactitate prezența noului coronavirus la acești copii care au dezvoltat o boală inflamatorie severă. Este încă un mister de ce sindromul inflamator sever se dezvoltă la câteva săptămâni după infecție. Oamenii de știință cred că ar putea fi vorba despre o reacție exagerată a sistemulului imunitar față de această nouă infecție. Mai mult, un sindrom similar a fost observat și în rândul pacienților adulți.
De ce infecția cu SARS CoV2 afectează mai rar și determină forme clinice mai ușoare la populația pediatrică?
Există mai mai multe ipoteze legare de caracteristicile infecției la copii. Dintre acestea menționez:
- Perioada de izbucnire a epidemiei COVI-19 s-a suprapus perioadei de vacanță de iarnă la universități, școli și grădinițe când copiii nu frecventau colectivitățile.
- Maturarea imunității umorale/celulare la copii nu este complet definitivată. Acest aspect poate fi unul dintre mecanismele care conduc la absența răspunsurilor imune severe, exagerate din cadul infecției produsă de noul coronavirus (eliberare masivă de cytokine?!).
- Virusul COVID-19 aderă de receptorii Angiotensin-Converting Enzyme2 (ACE2) pentru a intra în celule. Expresia acestor receptori este redusă/imatură la copii. În plus, expresia receptorilor se modifică cu vârsta, sexul, rasa, comorbidități sau utilizarea unor medicamente.
- Expunerea repetată a copiilor la infecțiile virale (VSR) induce niveluri crescute de imunoglobuline care pot fi îndreptate și împotriva noii infecții cu COVID19, comparativ cu adulții.
Personalul medico-sanitar din spitalele și secțiile de pediatrie este la fel de expus infectării cu SARS-CoV-2 ca oricare altul din alte spitale?
Personalul medical din spitale aflat în din prima linie de luptă pentru starea de sănătate a copiilor are o misiune dublă: identificarea paciențiilor infectați cu SARS CoV-2 pe de o parte, și acordarea de îngrijiri medicale celor care se adresează pentru alte afecțiuni specifice vârstei și sezonului, mai mult sau mai puțin frecvente și având grade diferite de severitate, pe de altă parte. O caracteristică a infecției produsă de noul coronavirus, așa cum am subliniat anterior, este incidența mai redusă în rândul populației pediatrice. Astfel riscul de infectare este mai mic dacă ne referim la personalul medical în condițiile respectării cu strictețe a regulilor de prevenție reglementate și deja cunoscute.
Trebuie să subliniez totuși că personalul medical este supus în permanență riscului de contaminare și implicit de îmbolnîvire în fiecare moment în circumstanțe precum:
– examenul clinic faringian efectuat tuturor copiilor datorită frecvenței ridicate a acestei patologii în rândul populației pediatrice, manevră care crește riscul de aerosolizare suplimentar prin declanșarea unor reflexe precum tuse, strănut, plâns. Acestea pot să apară în momentul examinării și nu pot fi inhibate de către copil.
– grupe de vârstă la care masca nu este menținută pentru a oferi protecție precum sugarii, copiii până la vârsta de 3 -5 ani
– dubla expunere: copil dar și mamă/aparținători. Dacă se întâmplă un eveniment cu mama pe perioada spitalizării aceasta este înlocuită de un al membru al familiei, deci personalul încă un contact cu persoane adulte
– Intrarea frecventă în salon, pe parcursul internării pentru a verifica starea clinică a micuțului pacient întrucât simptomatologia este relatată doar de către aparținător pentru pacienții pediatrici internați comparativ cu adulții care pot relata prin telefon ameliorarea, modificările care apar, agravarea stării de sănătate.
– necesitatea efectuării unor manevre profilactice sau de screening precum vaccinarea, examene ecografice, evaluări periodice, etc.
