Incidenţa leziunilor focale hepatice descoperite accidental a crescut în ultimii ani în paralel cu folosirea din ce în ce mai des a metodelor imagistice de diagnosticare (ecografie cu sau fără substanţă de contrast, computer tomograf, rezonanţă magnetică nucleară). Majoritatea acestor leziuni sunt benigne la pacienţii fără istoric de ciroză hepatică. Hemangioame, hiperplazia nodulară focală şi adenoamele sunt leziunile solide focale întâlnite cel mai frecvent. Cele mai frecvente leziuni maligne pe ficatul noncirotic sunt reprezentate de metastaze. Carcinomul hepatocelular şi colangiocarcinomul intrahepatic apar de obicei pe fondul unei boli hepatice cronice.
Este necesară creşterea acurateței şi specificității de diagnosticare prin metode imagistice a leziunilor focale hepatice pentru a reduce numărul de biopsii inutile, asociate la rândul lor cu risc de morbiditate şi mortalitate postprocedurală (2.0% până la 4.8% , respectiv 0.05%).
Având în vedere absenta radiației ionizante şi accesul relativ limitat la ecografia cu substanţă de contrast, IRM e considerată metoda de elecţie pentru diagnosticul leziunilor focale hepatice.
IRM HEPATIC
Protocol IRM
Un protocol complet IRM evaluează parenchimul hepatic, vascularizaţia şi sistemul biliar. Acest scop este atins prin folosirea unei combinaţii complexe de secvenţe (T2 ponderate single shot fast spin echo, T1 ponderate gradient echo în şi opposed phase, T2 ponderate cu supresie grăsoasă, difuzie,T1 ponderate pre şi postcontrast dinamic cu achiziţii în fază arterială, venoasă şi tardivă şi, dacă există posibilitatea, cu substracţia setului de imagini postcontrast din setul de imagini precontrast). Imaginile de calitate bună necesită un compromis între o rezoluţie înaltă şi necesitatea menţinerii apneei, ceea ce limitează durata secvenţelor la 20 secunde sau mai puţin. Mentinerea apneei nu e totdeauna posibilă la pacienţii în stare gravă. În consecinţă, modificarea protocolului de bază poate include secvenţe cu respiraţie liberă, cu gating respirator sau cu tehnici de corecţie a mişcării (ex BLADE sau PROPELLER sau achiziţia radială a spaţiului K).
Diffusion Weighted Imaging (DWI)
Difuzia măsoară abilitatea protonilor moleculelor de apă de a se mişca liber în mediul intra- şi extracelular. În consecinţă, secvenţa de difuzie pentru leziunile focale hepatice reflectă densitatea celulară a masei. Se poate calcula coeficientul aparent de difuzie (ADC) prin suprapunerea valorilor b multiple (de obicei cel putin 3 valori de la b0 la b800), acesta fiind un parametru cuantificabil ce reflecta atât difuzia, cât şi perfuzia pe unitatea de ţesut dată. B0 reprezintă o secvenţa T2 ponderată cu rezoluţie joasă, folosită pentru detecţia leziunilor şi orientare anatomică. Valorile B înalte reflectă adevărata restricţie de difuzie. Leziunile cu ADC scăzut (grad mare de restricţie de difuzie) au probabilitate mai mare de a fi maligne, deşi există un grad de superpozabilitate cu leziunile benigne.
Mai mulţi autori sugerează un prag minim al ADC de 1.2-1.6 x10-3 mm2/s, sub care leziunea este cel mai probabil malignă, cu specificitate 80-90%.
În consecinţă, combinarea secvenţei de difuzie cu secvenţele RM cu contrast dinamic creşte acurateţea diagnostică.
Agenţii de contrast
Substanţele de contrast RM administrate intravenos se clasifică în extracelulare şi specifice hepatocitare. Cele extracelulare se echilibrează cu spaţiul lichidian extracelular după injectare intravenoasă şi sunt excretate prin filtrare glomerulară, similar substanţelor de contrast administrate la CT. Aceasta permite obţinerea de imagini multifazice postcontrast, dinamice şi evaluarea pattern-ului de încărcare cu contrast, ce reflectă atât vascularizaţia, cât şi permeabilitatea leziunii. Agenţii de contrast specifici hepatocitari au eliminare duală, o parte fiind distribuită extracelular şi eliminată prin rinichi, o altă parte fiind preluată de hepatocite şi excretată biliar. Imaginile în faza hepatobiliară se achiziţionează tardiv (ex 1-2 ore postinjectare pentru Multihance).
CARACTERIZAREA LEZIUNILOR FOCALE HEPATICE
HEMANGIOAMELE
Hemangioamele sunt cele mai frecvente leziuni focale hepatice, cu o incidenţă de 2-20%. Caracteristicile clasice descrise IRM includ contur net, rotund sau lobulat, hiperintensitate marcată pe secvenţele T2 ponderate (“semnul becului”) şi pattern caracteristic de încărcare cu contrast. Se disting trei tipuri de încărcare cu substanţa de contrast extracelulară. Leziunile mici (diametru <1,5 cm) pot demonstra încărcare omogenă intensă în faza arterială (“flash-filling”). Hemangioamele cu dimensiuni mai mari, cavernoase, demonstrează fie încărcare periferică nodulară întreruptă, ce avansează progresiv centripet cu aspect uniform pe secvenţele tardive, fie încărcare periferică nodulara întreruptă cu persistenţa unei arii hipocaptante central tardiv. Hemangioamele gigante pot conţine arii de fibroză/tromboză.
Dificultăţi pot apărea în diagnosticul diferenţial al hemangioamelor şi metastazelor hepatice hipervasculare (ex. tumori neuroendocrine), ce pot fi marcat hiperintense pe secvenţele T2 ponderate, cu încărcare cu contrast în faza arteriala. Hemangioamele mici cu încărcare de tip ”flash filling” pot necesita urmărire IRM dacă diagnosticul diferenţial este dificil. Metastazele pot demonstra lizereu continuu de încărcare cu contrast, comparativ cu lizereul discontinuu caracteristic hemangioamelor. Lizereul de priză de contrast din faza arterială se poate spăla în cazul metastazelor sau poate deveni hipointens faţă de restul parenchimului hepatic în faza venoasă parenchimatoasă.
În cazul contrastului specific hepatocitar, hemangioamele demonstrează pattern-urile de încărcare cunoscute în timpul dinamic şi rămân hipointense faţă de restul parenchimului în faza hepatocitară (pseudo “wash-out”), având în vedere absenţa hepatocitelor din compoziţia lor.
Hiperplazia nodulara focală (HNF)
HNF este descoperita frecvent la pacienţi asimptomatici şi este formată din hepatocite non-neoplazice dezorganizate ce înconjoară o cicatrice centrală cu vase anormale incluse. Fiind formate din hepatocite, HNF sunt dificil de distins pe imaginile native, fără substanţă de contrast, şi prezintă un pattern tipic de încărcare postcontrast, cu enhancement precoce arterial nodular şi omogenizare cu restul parenchimului în fază portală. Unele leziuni conţin o cicatrice centrală hiperintensă T2. Aceasta poate fi hipointensă postcontrast în faza arteriala, demonstrând încărcare tardivă cu contrast extracelular.
IRM cu administrare de contrast specific hepatocitar este testul de elecţie pentru diagnosticul HNF. În faza hepatobiliară, acestea sunt izo- sau hiperintense faţă de parenchimul hepatic normal de vecinătate, reflectând conţinutul bogat în hepatocite.
Totuşi modificările trebuie interpretate cu grijă, existând situaţii rare de enhancement paradoxal în faza hepatobiliară pentru carcinomul hepatocelular şi adenom. Uneori hiperintensitatea leziunii în faza hepatobiliară poate fi explicată prin persistenţa intralezională a contrastului prin mecanism extracelular în cazul metastazelor necrotice sau fibrotice.
Adenomul hepatocelular (AHC)
AHC este o leziune hepatică focală benignă rară, legata strâns de expunerea hormonală exogenă. Se identifică trei subtipuri distincte cu comportament biologic şi pattern-uri de încărcare cu contrast diferite. Acestea includ: mutaţia factorului 1 alfa hepatocitar, beta-catenina şi AHC inflamator.
Majoritatea AHC sunt subtipuri HNF1 alfa şi inflamator. AHC inflamator este hiperintens pe secvenţele T2 ponderate cu enhancement intens în faza arteriala, persistent în faza portală. AHC subtipul HNF1 alfa poate demonstra enhancement intens în faza arterială non-persistent şi prezintă deseori lipide intralezionale evidenţiabile pe secvenţele in-oppossed phase. Datorită conţinutului difuz de lipide, subtipul HNF1 alfa se mai numeşte şi AHC steatozic.
Imaginile în faza hepatobiliară cu contrast specific hepatocitar sunt utile în diagnosticul diferențial AHC versus HNF, frecvent necesar la femeile tinere asimptomatice. Spre deosebire de HNF, AHC reţin rareori contrast în faza hepatobiliară.
Carcinomul hepatocelular (CHC)
CHC apare aproape exclusiv pe fondul unei afecțiuni hepatice cronice. Aspectul clasic pe imaginile IRM cu contrast extracelular pe fondul modificărilor de ciroză hepatică este priza de contrast tumorală în faza arterială, cu ”wash-out ” în faza portală şi de echilibru; în plus, se notează priză de contrast tardivă a pseudocapsulei. Se crede că pierderea aportului venos portal prin procesul multifazic de carcinogeneză poate explica fenomenul de ”wash out”. Caracterele de ”wash out” şi priza de contrast tardivă a pseudocapsulei sunt înalt specifice pentru diagnosticul de CHC. Totuşi, trebuie analizate cu grijă leziunile tratate anterior, ce pot prezenta ţesut de granulaţie marginal cu caractere de încărcare cu contrast similare pseudocapsulei.
Alte modificări ce susţin diagnosticul de CHC includ: invazia vasculară, restricţia de difuzie şi aspectul hiperintens pe secvenţele T2 ponderate.
Studiile pentru încărcarea postcontrast specific hepatocitar rămân controversate, cu situații citate de enhancement paradoxal al CHC, non-retenție în cazul nodulilor displazici sau fibrotici şi o potenţială dilemă diagnostică pentru leziunile mici (sub 1-2 cm) vizualizabile doar în faza hepatobiliară.
Enhancement-ul arterial, deşi nespecific, este o caracteristică esențială a CHC şi singurul criteriu cerut de UNOS la pacienții cu ciroză hepatică.
Odată cu creșterea incidenţei şi a cererii de transplant hepatic, AASLD/UNOS/OPTN şi separat The American College of Radiology au propus ghiduri revizuite pentru optimizarea diagnosticului CHC ce se bazează pe caracteristici multiple (enhancement arterial, wash out, creştere în dimensiuni în timp). Totuşi, nodulii sub 1 cm rămân insuficient caracterizați, iar rolul contrastului specific hepatocitar neclar.
Colangiocarcinomul (CC)
Colangiocarcinomul reprezintă 10% din tumorile maligne hepatice primare şi tinde să apără pe fondul unei afecţiuni hepatice cronice: colangita, hepatita, boli hepatice cronice non alcoolice, obezitate. Caracteristice IRM sunt reprezentate de: masă neregulat conturată hipointensă T1, hiperintensă T2, heterogenă, cu enhancement periferic precoce urmat de enhancement progresiv centripet, heterogen. Lizereul marginal de enhancement iniţial este de obicei continuu şi nu ar trebui confundat cu lizereul întrerupt caracteristic hemangioamelor. Enhancement-ul arterial periferic poate demonstra ”wash-out” la colangiocarcinom, aspect ce nu se întâlnește în cazul hemangioamelor.
Caracteristici mai specifice, deşi nu frecvent întâlnite în cazul colangiocarcinoamelor, sunt reprezentate de cicatricea centrală hipointensă T2, retracția capsulara şi dilatația periferică a căilor biliare.
Deşi enhancementul tardiv se descrie frecvent, această caracteristică se poate suprapune izolat cu boala metastatică, astfel încât biopsia este frecvent necesară.
Metastazele
Metastazele hepatice au aspect variabil în funcţie de tumora primară şi pot fi hiper- sau hipovasculare, cu încărcare superioară sau inferioară parenchimului hepatic normal de vecinătate.
Metastaze hipervasculare se pot întâlni în cazul tumorilor neuroendocrine, carcinomului cu celule renale, carcinomului tiroidian, melanomului şi sarcomului. Restul metastazelor tind sa fie hipovasculare.
Pot apărea arii de hemoragie internă în cazul metastazelor carcinomului cu celule renale, melanomului sau carcinomului pulmonar, cu hiperintensitate caracteristică pe secvenţele T1 ponderate.
Imagistica cu contrast specific hepatocitar şi secvenţa de difuzie pot creşte semnificativ rata de detecţie a metastazelor hepatice de mici dimensiuni, comparativ cu examenele CT sau IRM clasice.
Concluzie
Deşi multe leziuni hepatice au caractere imagistice tipice, considerarea contextului clinic, în special prezenţa sau absenţa unei afecţiuni hepatice cronice atunci când avem în vedere CHC sau CC, este esenţială pentru un diagnostic corect şi pentru stabilirea managementului acestor pacienți.
Cristina MAIER
MEDINST Diagnostic
Româno-German
Medinst Diagnostic Româno-German funcționează din anul 1997 în cadrul Institutului Național de Neurologie și Boli Neurovasculare București.
