Autor:
Dr. Leonard Năstase • neonatologie
Biol. medical pr. Maria Cernahoschi,
Dr. chimist medical Pr. Mirela Smărăndoiu
INSMC- SPITALUL CLINIC OG “POLIZU”
Rezumat
Diabetul insipid este o boală rar întâlnită în perioada neonatală și cu importanță majoră datorită riscurilor crescute de retard mental și renale în ciuda tratamentului. Totuși unele studii arată că diagnosticul și tratamentul precoce reduce incidența afectării neurologice. Depistarea acestei patologii în perioada neonatală și mai ales la un nou-născut prematur, este dificilă datorită prezenței variațiilor electrolitice secundare imaturității funcției renale.
Vă prezentăm cazul unui prematur VLBW cu hipernatremie persistentă care în primele săptămâni de viață în evoluție a dezvoltat poliurie, polifagie și hiperosmolaritate serică. Pe baza testelor de laborator urinare și serice, testul la vasopresină, existența în familie doar a altor cazuri de sex masculin cu sindrom poliuropolidipsic a fost diagnosticat cu diabet insipid nefrogen (DIN) congenital probabil cu transmitere congenitală X linkată. Instituirea precoce a tratamentului a permis o bună dezvoltare ulterioară. Această categorie de pacienți necesită îngrijire multidisciplinară și monitorizare frecventă pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung. Particularitatea cazului a fost prezența unui biomarker al sepsisului, presepsina, la valori persistent crescute, în absența acestuia, până la inițierea tratamentului DIN. Asocierea a favorizat investigarea pentru o patologie renală cauzală hipernatremică, respectiv diabetului insipid.
Introducere
Diabetul insipid este o boală rar întâlnită în perioada neonatală dar prezintă importanță clinică datorită riscurilor crescute de retard mental și renale în ciuda tratamentului. Depistarea acestei patologii în perioada neonatală și mai ales la nou-născut prematur este dificilă datorită prezenței variațiilor electrolitice secundare imaturității funcției renale. Hipernatremia prematurului în perioada neonatală poate fi secundară deshidratării și necesită tratament prompt și gradat pentru evitarea afectării cerebrale secundare atât hipernatremiei cât și corecției acesteia.
Caz clinic.
Autorii prezintă cazul unui nou-născut prematur ca vârsta gestațională de 30 de săptămâni, BW 1460g, sex masculin, care îl încadrează la categorie de mic pentru VG, extras prin operație cezariană din prezentație craniană, și hipoxie medie, SA 6 la 1 minut și 7 la 5 minute de viață.
Anamneza sarcinii. Mama în vârsta de 28 de ani, primigestă primipară, a prezentat hipertensiune sistemică preexistenta și agravată de sarcină și tratată. Este fumătoare și a prezentat candidoză vaginală în trimestrul I al gravidității, tratată local.
Antecedente patologice familiale. Bunicul matern a prezentat sindrom poliuropolidipsic din copilărie, neinvestigat și netratat, în prezent cu ușor retard mental labilitate psihică.
Evoluția în maternitate. Datele antropometrice (1460 grame (P=25-50%), T=45 cm(P=>90%), PC=27 cm cm(P=25%), IP=1,6 (P<10%)) încadrează nou-născutul în categoria prematurului cu greutate corespunzătoare vârstei dezvoltat dizarmonic.
Istoric – la naștere nou-născutul prezintă stare generală mediocră (SA 6/7), cianoză, apnee secundară, tonus flasc, motilitate absentă. În sala de nașteri a necesitat manevre invazive de reanimare -ventilație manuală cu PIP/PEEP, FiO2 40%, admis în TINN pentru continuarea tratamentului și monitorizării conform gradului de prematuritate. A fost plasat la punct de neutralitate termică, (Tc 37 C), oxigenoterapie cu FiO2 40%, a primit PEV de aport hidroelectrolitic și caloric, bolusuri pentru corecția dezechilibrelor metabolice, și s-a instituit antibioterapie profilactică. Din ziua a 2-a de viață, pe baza aspectului abdominal clinic și radiologic și a factorilor de risc matern (fumat și HTA), s-au evidențiat suferințe intestinale fetale intrauterine, adesea asociate cu cele renale, necesitând tratament cu Dopamina în doză mezenterică timp de 8 zile. Evoluția a fost lent favorabilă cu stabilitate cardiorespiratorie, și instalarea progresivă a toleranței digestive. Scăderea ponderală maximă a fost de 8% și recăpătarea greutății de la naștere la 10 zile de viață.
Inițial natremia a fost 141 mEq/l, ulterior, din a doua zi de viață, în primele 3 săptămâni de viață, analizele de laborator relevă hipernatremia persistentă, de 148-161,6 mEq/l, asociată cu hipercloremie, osmolaritate plasmatică crescută (303,5-328,8 mmol/Kg), hipercalcemie 11,9-14 mg/dl și hiperuremie 81-85 mg/dl. La 10 zile de viață pacientul a prezentat primul croset febril 38,5 C cu status clinic aparent normal. Analizele de laborator au evidențiat un proces inflamator, posibil infecțios, pa baza proteinei C reactive (CRP) de 3,9 mg/dl, procalcitoninei (PCT) de 4,9 ng/ml și presepsinei PSP 975 pg/ml, pentru care s-a modificat antibioterapia. La două săptămâni de viață s-a constatat afectarea renală, insuficiența renală acută pe baza valorilor serice ale creatininei 1,32 mg/dl (normal ptr VG 0,57-1,14) și RFG de 11,3 (valoare calculată 0,34xL(cm)/CrPlasmatică; normal ptr VG 13-58) și creșterea PSP până la valori maxime de 1647 ng/ml.
În evoluție creșterea ponderală a fost corespunzătoare vârstei postnatale. Sindromul inflamator sistemic s-a negativat iar RFG s-a normalizat la valori progresiv crescătoare de 15,3-20,6. Deoarece au persistat valorile crescute ale presepsinei (peste 900 pg/dl), și hipernatremiei (153,5-173,5 mEq/L) s-au efectuat investigații suplimentare care au evidențiat :
- lipsa sindromului inflamator biologic (hemograma, CRP și PCT în limite normale)
- hiperosmolaritate plasmatică de 333-356,4 mmol/kg
- hipercalcemie (11,4-14 mg/dl)
- hiponatremie (14-19 mmol/L) și FENa scăzută (0,96), osmolaritate urinară scăzută sub nivelul plasmatic 107,8 mmol/kgrinichiul stâng ptozat (41,2 mm) și structura pielocaliceală slab diferențiată (ecografie abdominală)
- structuri cerebrale cu aspect normal (ecografie transfontanelară)
- retinopatie de prematuritate (examen oftalmologic)
- șaua turcească de aspect și dimensiuni normale (radiografie de craniu)
La 42 de zile de viață pacientul a repetat febra 39 C, iar examenul microbiologic a identificat infecție urinară cu E Coli pentru care s-a instituit tratament antibiotic conform antibiogramei (Tienam 14 zile), cu sterilizarea culturilor ulterioare. Pacientul a prezentat sindrom febril prelungit (18 zile), perioade de iritabilitate și apetit alimentar vorace slab ameliorate după creșterea progresivă a aportului inițial, și diureza crescută 5,5-6,5 ml/kg/h. Astfel că la vârsta de 6 săptămâni postnatal, respectiv 36 săpt postconcepțional a prezentat o diureză de 2,07 L/m2/24 ore (normal -sub 2 L/m2/24 ore) concomitent cu persistența hipernatremiei (peste 155 mEq/l) și hiperosmolarității serice.
Pe baza sindromului poliuropolidipsic, cu debut neonatal, hipernatremiei concomitente cu osmolaritate serică crescută (300 mmol/kg) și osmolaritate urinară sub cea serică (107,8 mmol/kg) și antecedentele familiale se suspicionează diabetul insipid posibil nefrogen congenital.
Diagnostic pozitiv: diabet insipid – bazat pe semne și simptome clinice și paraclinice. Evoluție și tratament. Datorită probabilității crescute de DI nefrogen pe baza evoluției clinice și a probelor de laborator s-a instituit tratament cu diuretice tiazidice (Nefrix – Hidroclortiazida în doză de 3 mg/kgc/zi divizat în două prize pe zi). Evoluția a fost favorabilă cu scăderea progresivă până la normalizarea hipernatremiei și osmolarității serice, a poliuriei și polidipsiei și a stărilor de iritabilitate. După 10 zile de tratament cu tiazide prezintă Na seric 144 mEq/l, osmolaritate serică – 294 mOsm/kg, aport nutrițional 150 ml/kgc/zi și diureză 4,5 ml/kg/h.
Discuţii
Sindromul poliuro-polidipsic a fost evident tardiv în evoluție iar ceea ce a atras atenția au fost valorile serice crescute persistente ale sodiului (Na) și presepsinei (PSP). Hipernatremia neonatală este definită ca valori ale sodiu (Na) seric mai mare de 150 mEq/L. Deși semnele clinice sunt rare, cu excepția convulsiilor cu debut tardiv, diagnosticul și tratamentul instituit precoce este necesar datorită asocierii cu hemoragiile cerebrale.
Mecanismele etiopatogenice principale ale hipernatremiei sunt aportul crescut de Na, deficitul de apă liberă sau pierdere simultană de apă și Na.
Diagnosticul diferențial al hipernatremiei la prematuri este dificil de făcut în perioada imediat postnatală. Nou-născuții prematuri, în special VLBW, sunt mai predispuși la deshidratare hipernatremică în primele zile de viață datorită pierderilor insensibile crescute la nivelul tegumentelor imature, respirator, aportului alimentar limitat și pierderilor renale. Tulburările hidroelectrolitice și renale în primele săptămâni de viață ar putea fi datorate fie IRA asociate stării septicemice, suferinței intrauterine fetal-renale induse de factorii de risc materni (HTA și fumat) și/sau imaturității renale (sub 34 de săptămâni gestațional)7. La aceste VG există incapacitatea concentrării urinii datorat rezistenței la ADH cu scăderea expresiei canalelor de apa aquaporin-2 la nivelul tubilor colectori. Aceste particularități ale funcției tubulare renale ale prematurului se manifestă prin capacitate scăzută de reabsorbție a electroliților și a proteinelor și de a concentra urina secundară și determină o fază poliurică care poate masca/întârzia IRA la prematuri. Astfel, scăderea RFG precoce din cazul pacientului poate fi alarmantă.
Aportul crescut de Na a fost exclus prin evitarea hiperalimentației și administrarea soluțiilor intravenoase cu osmolaritate adecvată.
Hipernatremia chiar fără deshidratare determină simptome ale sistemului nervos central manifestate prin iritabilitate, letargie, plâns de tonalitate crescută și hiperpnee. Hiperatremia poate determina febră și se poate asocia cu hipercalcemie ușoară și hiperglicemie prin mecanisme necunoscute. Hipernatremia trebuie corectată datorită riscului de leziuni cerebrale și sechele neurologice mai ales la NN prematuri (hemoragii intraventriculare), hemoragii subdurale, subarahnoidiene, parenchimatoase.
În absența deshidratării, ingestiei crescute de Na și a semnelor clinice ale acesteia (ex. edem pulmonar, creșterea în greutate) se suspicionează deficitul de apă liberă.
DI nefrogen (DIN) poate fi cauza genetică sau dobândită. Stabilirea etiologiei este importantă pentru stabilirea tratamentului adecvat și implicațiile diferite asupra prognosticului.
DIN dobândit debitează tardiv după acțiunea îndelungată a unor factori favorizanți (hipercalcemia, hipokalemia, antibiotice specifice, boli renale sau ureterale) care au fost absenți în cazul prezentat.
DIN genetic debutează din primele săpt de viață cu poliurie și polidipsie și este mai severă decât forma dobândită. În evoluție mai pot prezenta febră, vărsături, deshidratare, eșecul creșterii prin ingestia crescută de lichide non calorice. Complicațiile pe termen lung pot fi hidronefroza neobstructivă, hidroureter și megavezică datorită ingestiei prelungite crescute de lichide. Simptomatologia severă precoce a pacientului prezentat, tulburările hidroelectrolitice și renale și prezența unei rude de sex masculin cu aceeași simptomatologie sugerează DIN congenitală probabil cu transmitere X lincată. Forma congenitală de DIN și modul de transmitere este evidențiat și confirmat prin test genetic.
Concluzii
Tulburările renale sunt frecvente la nou-născutul prematur în primele săptămâni de viață. Adesea acestea sunt tranzitorii dar fac dificilă depistarea bolilor renale congenitale. DIN este o afecțiune rară, iar debutul în perioada neonatală este un semn de severitate și cauzalitate ereditară/congenitală. Deși nu există un tratament specific, diagnosticul precoce și instituirea tratamentului simptomatic (dietă și diuretice tiazidice) alături de monitorizarea multidisciplinară (neonatologie, pediatrie, nefrologie, endocrinologie) poate reduce complicațiile pe termen lung.
